為什么營(yíng)養支持需要從術(shù)前持續至出院后

外科手術(shù)創(chuàng )傷對機體會(huì )產(chǎn)生全身性和局部性影響。全身性影響包括神經(jīng)內分泌系統、代謝變化和臟器功能變化；局部性影響包括創(chuàng )傷性炎癥、創(chuàng )傷的修復。

手術(shù)創(chuàng )傷所致的代謝改變和生理性創(chuàng )傷使病人營(yíng)養狀況發(fā)生變化。中、小手術(shù)術(shù)后常有惡心、嘔吐、疼痛和厭食等癥狀，也可使病人的營(yíng)養代謝失衡；大手術(shù)病人術(shù)后營(yíng)養代謝處于分解狀態(tài)，感染和創(chuàng )傷等因素又可加劇對康復的影響。

對于已有營(yíng)養不良的病人，這些影響因素尤其值得關(guān)注。嚴重營(yíng)養不良可導致病人的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率升高是諸多臨床試驗所確認了的事實(shí)。

營(yíng)養不良會(huì )導致心、肺、腎、胃腸道等器官功能受損，降低機體免疫和肌肉收縮的功能，病人容易出現感染性并發(fā)癥，術(shù)后往往需要延長(cháng)氣管插管時(shí)間，甚至被迫再插管。營(yíng)養不良還會(huì )導致傷口愈合延遲、活動(dòng)受限、手術(shù)恢復和住院時(shí)間延長(cháng)、再入院幾率升高、醫療費用顯著(zhù)增加。

即使是有些營(yíng)養狀況良好的病人，經(jīng)手術(shù)創(chuàng )傷的打擊，也不能如期進(jìn)食。若術(shù)后營(yíng)養支持延誤，還會(huì )出現不良的后果。術(shù)后10～14天營(yíng)養缺乏的病人，尤其在恢復期合成代謝增加的時(shí)候，其并發(fā)癥和死亡率較接受營(yíng)養支持的病人顯著(zhù)增高。

相關(guān)研究表明出院時(shí)營(yíng)養風(fēng)險更高

一項前瞻性多中心動(dòng)態(tài)調查研究，納入我國18個(gè)城市共34家醫院住院患者6638例，涵蓋臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤、以及消化、神經(jīng)、骨科等8大類(lèi)良性疾病。對患者入院和出院時(shí)進(jìn)行體格測量、營(yíng)養相關(guān)生化指標檢測以及采用NRS2002和SGA量表進(jìn)行營(yíng)養狀況評估，并對患者院內營(yíng)養支持情況進(jìn)行調查。

研究顯示：超40%的入院患者存在營(yíng)養風(fēng)險，出院時(shí)營(yíng)養風(fēng)險更高。

同時(shí)該研究還表明，住院期間營(yíng)養不良患者比例在增加，SGA評分中度以上營(yíng)養不良入院時(shí)發(fā)生率為27.79%，而出院時(shí)發(fā)生率為31.14%，提示患者出院時(shí)營(yíng)養狀況令人擔憂(yōu)。

惡性腫瘤患者營(yíng)養狀況亦是顯著(zhù)降低，與患者出院時(shí)存在的消化系統癥狀，及流質(zhì)或半流質(zhì)的進(jìn)食狀況，使胃腸道腫瘤術(shù)后出院后病人的營(yíng)養問(wèn)題更加嚴峻。

外科住院期間患者營(yíng)養狀況變差尤為嚴重，外科術(shù)后營(yíng)養不良患者無(wú)營(yíng)養支持，自術(shù)后起10周，體重和三頭肌皮褶厚度持續下降，提示術(shù)后營(yíng)養狀況持續下降；無(wú)口服營(yíng)養補充組胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者出院后延續到90天體重仍下降趨勢。

多指南/共識推薦ONS營(yíng)養支持

從術(shù)前持續至出院后CSPEN指南——強調營(yíng)養支持應從術(shù)前持續至出院后。

術(shù)前：有營(yíng)養不良的患者，大手術(shù)前應給予10-14天的營(yíng)養支持。

以下患者應盡早開(kāi)始營(yíng)養支持（盡可能通過(guò)腸內途徑）：預計圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天；預計10天以上經(jīng)口攝入量無(wú)法達到推薦攝入量的60%以上。

術(shù)前鼓勵那些不能從正常飲食中滿(mǎn)足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以開(kāi)始腸內營(yíng)養支持。

成人口服營(yíng)養補充專(zhuān)家共識——強調術(shù)后出院后持續ONS改善營(yíng)養狀況

對于接受大手術(shù)后出院患者，在手術(shù)后一個(gè)相當長(cháng)的時(shí)間內機體仍處于分解代謝狀態(tài)，日常膳食常無(wú)法滿(mǎn)足機體代謝所需，體質(zhì)量進(jìn)行性下降，機體組織、細胞和器官功能受損，此時(shí)常需要出院后繼續通過(guò)ONS改善營(yíng)養狀況。

出院患者ONS是醫院內營(yíng)養支持或ONS延續，應用的時(shí)間約2周至數月。

惡性腫瘤患者常需要進(jìn)行術(shù)后輔助放化療，出院后以及放化療過(guò)程中應用ONS支持，有助于降低放化療的毒副作用以及增加患者對放化療的耐受性，提高放化療的完成率。

推薦意見(jiàn)：

重度營(yíng)養不良患者、大手術(shù)創(chuàng )傷患者以及需要進(jìn)行術(shù)后輔助放化療的惡性腫瘤患者，推薦出院后繼續ONS 2周至數月。

ERAS指南——推薦ONS 營(yíng)養支持，從術(shù)前持續至出院后

（ONS）——指南推薦的營(yíng)養支持方式

口服營(yíng)養補充(ONS)是一種基本的營(yíng)養支持方式，當膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養素在目標需求量的50%~75%時(shí)，應用腸內營(yíng)養制劑或特殊醫學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補充的一種營(yíng)養支持方法。通常提供300?900kcal/d，提供方式包括餐間補充或小口啜服。目的是改善營(yíng)養狀態(tài)、生活質(zhì)量和臨床結局。

眾多研究結果表明：外科術(shù)后患者給予ONS持續10周，顯著(zhù)改善術(shù)后體重下降；顯著(zhù)減少握力降低程度；降低感染、減少抗生素使用；顯著(zhù)提高術(shù)后生活質(zhì)量；口服營(yíng)養補充，安全有效易行。

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