腫瘤營(yíng)養治療的發(fā)展與進(jìn)步

從20世紀開(kāi)始，全世界范圍內惡性腫瘤的發(fā)病率迅速上升。到21世紀，惡性腫瘤已成為人類(lèi)的主要健康問(wèn)題、頭號死亡原因，其病死率高、治療花費貴、家庭影響大、心理影響惡劣是任何其他疾病所不能比擬的，嚴重威脅人民身心健康、經(jīng)濟發(fā)展、社會(huì )穩定及國家安全。 腫瘤患者營(yíng)養不良發(fā)生率及危害性也遠高于所有其他疾病。

中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )最近發(fā)布了《常見(jiàn)惡性腫瘤營(yíng)養狀態(tài)與臨床結局相關(guān)性研究(Investigation on  Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers， INSCOC)》的最新研究結果，我國三級甲等醫院住院腫瘤患者整體營(yíng)養不良的發(fā)生率高達80%，而營(yíng)養不良腫瘤患者的營(yíng)養治療率只有34%，前者顯著(zhù)高于、后者顯著(zhù)低于發(fā)達國家和地區?？紤]到我國更多的晚期腫瘤患者是在基層醫院度過(guò)生命的最后時(shí)光，而 INSCOC的研究中并沒(méi)有包括這些醫療機構的患者，所以，實(shí)際上我國腫瘤患者的營(yíng)養不良發(fā)生率可能更高、營(yíng)養治療率可能更低。提示我國腫瘤患者營(yíng)養狀況令人擔憂(yōu)，需要高度重視、積極應對。

腫瘤營(yíng)養學(xué)的發(fā)展歷程早在1924年戰功卓著(zhù)的德國老兵Warburg O就發(fā)現了腫瘤細胞的有氧酵解現象，并因此獲得1931 年諾貝爾獎。這個(gè)偉大發(fā)現，奠定了腫瘤營(yíng)養學(xué)的基石，成為腫瘤營(yíng)養療法、腫瘤代謝調節治療、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography- computed tomography，PET-CT）及腫瘤特異性特殊醫學(xué)用途配方食品（foods for special medical purpose， FSMP，以下簡(jiǎn)稱(chēng)特醫食品）的理論依據。

1978年Nutrition and Cancer雜志創(chuàng )刊，1998年世界上第一本 Nutritional Oncology腫瘤營(yíng)養學(xué)專(zhuān)著(zhù)出版，標志著(zhù)腫瘤營(yíng)養學(xué)作為一個(gè)獨立學(xué)科正式誕生。進(jìn)入21世紀后，特別是2020年，一系列學(xué)術(shù)期刊包括Nature，CA Cancer J Clin發(fā)文呼吁高度重視腫瘤患者的營(yíng)養不良及營(yíng)養治療，呼吁把飲食、營(yíng)養作為腫瘤預防、治療及康復的重要措施整合到腫瘤三級預防方案中去， 認為食物是治療腫瘤的藥物，飲食調整可以增強抗腫瘤治療效果。美國腫瘤學(xué)會(huì )還發(fā)布了預防腫瘤的飲食指南。

2004年，黎介壽院士撰文呼吁重視腫瘤營(yíng)養學(xué)的興起及臨床應用。2009年,我國第一個(gè)腫瘤營(yíng)養學(xué)術(shù)組織一廣州抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )正式成立，我國第一次腫瘤營(yíng)養學(xué)術(shù)會(huì )議 —廣州國際腫瘤營(yíng)養與支持治療研討會(huì )召開(kāi)。2012年，我國第一個(gè)國家級腫瘤營(yíng)養學(xué)術(shù)組織一中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )成立，我國第一本《腫瘤營(yíng)養學(xué)》專(zhuān)著(zhù)出版發(fā)行。2013年，第一屆全國腫瘤營(yíng)養與支持治療學(xué)術(shù)會(huì )議舉行。2014 年《腫瘤代謝與營(yíng)養電子雜志》，2016年Journal of Nutritional Oncolgy創(chuàng )刊。

2018年，中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )派生出腫瘤營(yíng)養、腫瘤代謝及腫瘤支持治療3個(gè)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )。3個(gè)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )成立后，學(xué)會(huì )專(zhuān)家在推動(dòng)我國腫瘤營(yíng)養乃至整個(gè)臨床營(yíng)養發(fā)展與進(jìn)步做出了巨大的努力。先后提出腫瘤營(yíng)養療法、腫瘤代謝調節治療、整體營(yíng)養療法。研究顯示：腫瘤是一 種代謝??；營(yíng)養狀況是患者的基本生命體征；營(yíng) 養不是補充、不是支持、更不是輔助，而是治療，是與手術(shù)、放射治療、藥物治療等抗腫瘤治療并重的另外一種基礎治療方法，是腫瘤患者的一線(xiàn)治療；特醫食品不是可有可無(wú)的副食品，而是治病救命的必需藥品。呼吁重視腫瘤營(yíng)養學(xué)的學(xué)科發(fā)展，還營(yíng)養為一線(xiàn)治療。并建立了診斷、治療、治療效果評價(jià)、護理及隨訪(fǎng)五位一體的腫瘤患者營(yíng)養不良的診療體系，包括營(yíng)養不良的三級診斷、四維度分析、五階梯診療、治療效果綜合評價(jià)、醫院-社區-家庭 （hospital-community-home，HCH）分級管理、身心社靈全人護理及患者教育。

腫瘤營(yíng)養治療的重要作用

盡管惡性腫瘤的發(fā)病原因尚未完全闡明，但是, 越來(lái)越多的研究表明惡性腫瘤是一種代謝相關(guān)性疾病。腫瘤細胞的水、葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養素的代謝都有其鮮明的特點(diǎn)，這些發(fā)現帶來(lái)了腫瘤預防、腫瘤診斷上的革命，還促進(jìn)腫瘤治療上的飛躍一營(yíng)養治療及代謝調節療法。

腫瘤患者營(yíng)養不良不僅發(fā)生率高，而且后果嚴重。營(yíng)養不良是腫瘤患者最常見(jiàn)的合并癥，是腫瘤患者獨立的死亡風(fēng)險因素，不僅導致不良臨床結局（生存時(shí)間縮短、生活質(zhì)量下降），而且造成巨大的社會(huì )經(jīng)濟負擔。所以，治療腫瘤患者的營(yíng)養不良意義重大。腫瘤患者的營(yíng)養治療不僅僅治療營(yíng)養不良，而且具有調節腫瘤細胞代謝、治療腫瘤、提高患者生活質(zhì)量、延長(cháng)患者生存時(shí)間、節約醫療費用等作用。多中心隨機對照研究顯示，內科患者（包括腫瘤患者）早期營(yíng)養（腸內營(yíng)養及腸外營(yíng)養）治療可以顯著(zhù)降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

一項Meta分析發(fā)現，圍手術(shù)期腸內營(yíng)養可以顯著(zhù)降低胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。研究顯示，無(wú)論是非轉移還是轉移腫瘤患者，早期營(yíng)養治療均可以顯著(zhù)延長(cháng)腫瘤患者的生存時(shí)間。Lu等的最新晚期食管胃癌患者研究發(fā)現，早期營(yíng)養及心理支持治療聯(lián)合標準一線(xiàn)化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)化療）對比單純化療可顯著(zhù)延長(cháng)生存時(shí)間（14.8個(gè)月 vs 11.9個(gè)月），顯著(zhù)降低32%死亡風(fēng)險，患者的生存獲益完全媲美甚至超越靶向及免疫治療，而患者的花費卻顯著(zhù)低于靶向及免疫治療。美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )最新研究顯示，營(yíng)養治療每年為5種疾?。òㄎ改c道腫瘤）患者節約5.8億美元直接醫療費用。上述研究顯示，營(yíng)養治療具有顯著(zhù)改善臨床結局、節約醫療費用的雙重作用。

腫瘤特醫食品的作用

日常飲食是人類(lèi)營(yíng)養的最佳來(lái)源，但是，在疾病情況如腫瘤條件下，由于疾病本身、治療干擾等多種原因，日常飲食常常難以滿(mǎn)足生理及疾病康復的營(yíng)養需求。此時(shí)，特醫食品就自然而然成為日常飲食的補充或替代。與日常飲食相比，特醫食品具有一些特殊的優(yōu)勢，能量密度及營(yíng)養配比可以根據需求而人工調節。以特醫食品口服補充日常飲食的不足，在醫學(xué)上稱(chēng)為口服營(yíng)養補充。

研究證明，口服營(yíng)養補充是最便捷、最便宜的營(yíng)養治療方法，具有促進(jìn)疾病康復、縮短住院時(shí)間、節約醫療費用的顯著(zhù)作用。臨床營(yíng)養治療指南推薦：慢性消耗性疾病患者、高齡老年人、荷瘤患者終生口服營(yíng)養補充。由于腫瘤細胞具有顯著(zhù)區別于正常細胞的高度代謝異質(zhì)性（表1 ）,腫瘤患者的營(yíng)養不良與良性疾病患者的營(yíng)養不良也有顯著(zhù)區別，要求腫瘤患者的特醫食品必須適合腫瘤的代謝特點(diǎn)，達到營(yíng)養正常細胞、饑餓腫瘤細胞的要求。隨機對照研究示，富含精氨酸、谷氨酰胺及ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFA）的特醫食品可以顯著(zhù)改善第Ⅳ期胃癌患者的生存時(shí)間。

Meta分 析發(fā)現，高蛋白質(zhì)及富含ω-3 PUFA的腫瘤特異性特醫食品可以更好地改善放射治療聯(lián)合化療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)放化療）腫瘤患者的營(yíng)養狀況（體質(zhì)量），而普通特醫食品治療效果不及腫瘤特異性特醫食品。提示腫瘤患者、特別是荷瘤患者需要腫瘤特異性特醫食品。

理想的腫瘤特異性特醫食品除為宿主提供能量及營(yíng)養素外，還應該糾正或干擾腫瘤代謝、抑制腫瘤生長(cháng)，發(fā)揮營(yíng)養代謝調節治療作用。腫瘤營(yíng)養代謝調節治療的基本措施包括但是不限于：

（1）限制葡萄糖、提高脂肪供能比例，如生酮療法；

（2）限制某些特異性氨基酸，如蛋氨酸、胱氨酸、絲氨酸和甘氨酸等;

（3）替換某些氨基酸，如以同型半胱氨酸替換蛋氨酸，以胍氨酸替換精氨酸等；

（4）大劑量補充某些維生素，如維生素C、維生素B1等；

（5）抑制炎性反應，如增加ω-3  PUFA和植物性鞘脂等。

增加天冬酰胺水平可顯著(zhù)提高CD8+ T細胞激活及腫瘤殺傷能力，反之，如果利用限制性飲食，天冬酰胺酶處理或敲低天冬酰胺轉運蛋白來(lái)限制天冬酰胺的攝入，則會(huì )明顯抑制T細胞的活性和免疫效應功能。相信腫瘤營(yíng)養代謝調節治療將會(huì )成為腫瘤治療的利器，成為腫瘤特異性特醫食品開(kāi)發(fā)研究的熱點(diǎn)與方向。

盡管我國腫瘤營(yíng)養學(xué)進(jìn)步巨大，但是，腫瘤患者的營(yíng)養治療、代謝調節治療及腫瘤特醫食品是一個(gè)遠遠沒(méi)有被滿(mǎn)足的需求。我國腫瘤營(yíng)養治療面臨的主要問(wèn)題仍然是認識不足、知識不足、產(chǎn)品不足。臨床醫生對腫瘤營(yíng)養治療普遍缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓和足夠的重視，患者及親屬對營(yíng)養治療的認識也存在明顯的誤區。

輕視營(yíng)養治療、營(yíng)養治療不足是導致我國腫瘤患者5年生存率低下的重要原因之一。特醫食品是患者日常飲食不足或不能時(shí)的最佳營(yíng)養來(lái)源，是臨床營(yíng)養治療的最佳解決方案。特醫食品是未來(lái)的藍海產(chǎn)業(yè)，在尖端技術(shù)和高端市場(chǎng)兩個(gè)方面發(fā)達國家具有支配地位，我國急需發(fā)展我們自己的特醫食品產(chǎn)業(yè), 腫瘤特醫食品是整個(gè)特醫食品產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵所在。全面提高對腫瘤營(yíng)養重要性的認識，并在臨床工作中踐行一線(xiàn)治療原則，大力發(fā)展我國特醫食品產(chǎn) 業(yè)，尤其是腫瘤特醫食品，必將整體大幅度提高我國腫瘤治療水平，顯著(zhù)節約醫療費用。

文章來(lái)源：于愷英、王曉琳、石漢平.腫瘤營(yíng)養治療的發(fā)展與進(jìn)步[J].首都醫科大學(xué)報,2021,6(42):499-502.

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