臨床營(yíng)養現狀與挑戰

經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀的實(shí)踐和研究，特別是近年來(lái)循證醫學(xué)和精準醫學(xué)的迅速發(fā)展，臨床營(yíng)養的理念獲得不斷更新、完善。目前，臨床營(yíng)養專(zhuān)家對營(yíng)養不良的內涵、營(yíng)養支持治療的作用、腸外與腸內營(yíng)養的選擇、營(yíng)養支持治療的實(shí)施和管理等熱點(diǎn)問(wèn)題有了新認識。筆者認為：新觀(guān)點(diǎn)、新理念將帶來(lái)更多的實(shí)踐、研究及技術(shù)進(jìn)步，驅動(dòng)臨床營(yíng)養朝著(zhù)規范、精準的方向發(fā)展，更好地服務(wù)于人類(lèi)健康事業(yè)。

1968年Wilmore和Dudrick在《美國醫學(xué)會(huì )雜志》報道全腸外營(yíng)養救治病例，開(kāi)創(chuàng )了現代臨床營(yíng)養治療的先河。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀的蓬勃發(fā)展，臨床營(yíng)養取得了巨大進(jìn)步，營(yíng)養支持已經(jīng)成為臨床疾病綜合治療的重要組成部分，甚至是關(guān)鍵措施。近年來(lái)，循證醫學(xué)和精準醫學(xué)的迅速發(fā)展給臨床營(yíng)養的實(shí)踐和研究帶來(lái)新的機遇和挑戰，而臨床營(yíng)養理念的革新將是臨床營(yíng)養新發(fā)展的核心驅動(dòng)力。筆者以全新的視野就當前臨床營(yíng)養的最新理念進(jìn)行評述。

一、營(yíng)養不良的再認識：更加關(guān)注機體代謝紊亂和疾病在營(yíng)養不良中的作用

營(yíng)養不良從古至今一直是全世界的公共衛生問(wèn)題。傳統營(yíng)養不良是指因營(yíng)養素攝入與需求失衡，主要關(guān)注營(yíng)養素攝入異常所導致的結果，包括營(yíng)養過(guò)剩、營(yíng)養不足以及維生素和礦物質(zhì)等微量營(yíng)養素的缺乏。隨著(zhù)研究者對機體代謝與預后關(guān)系的深入認識，營(yíng)養物質(zhì)供給不足并非營(yíng)養不良的唯一原因，疾病狀況、創(chuàng )傷應激及炎性反應等均可引起機體分解代謝增加，導致機體代謝紊亂及機體自身組織消耗增加。

上述因素均為營(yíng)養不良發(fā)生的重要因素。事實(shí)上，由于營(yíng)養素攝入不足引起的營(yíng)養不良很容易通過(guò)營(yíng)養支持得以逆轉和糾正。但在疾病分解代謝旺盛期，能量負平衡及負氮平衡卻無(wú)法單獨通過(guò)營(yíng)養支持得以逆轉，即使攝入大量營(yíng)養物質(zhì)也無(wú)法糾正，只有在有效控制原發(fā)病，炎性反應結束，機體進(jìn)入合成代謝階段，才能有效恢復消耗的機體組成。因此，歐美營(yíng)養學(xué)會(huì )近期把營(yíng)養底物失衡，造成人體形態(tài)（體型、體格大小和人體組成），機體功能和臨床結局產(chǎn)生可觀(guān)察不良影響的一種狀態(tài)定義為營(yíng)養不良，重點(diǎn)關(guān)注機體組成變化及臨床預后的影響。

營(yíng)養不良診斷是臨床營(yíng)養治療的基礎，但隨著(zhù)營(yíng)養不良定義的更新，其診斷標準也一直在修正、補充和調整。2018年9月，全球（營(yíng)養）領(lǐng)導人發(fā)起營(yíng)養不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）最新評定（診斷）標準，GLIM標準主要內容是將營(yíng)養不良評定（診斷）分為營(yíng)養篩查和診斷評定2個(gè)步驟。

第一步是營(yíng)養篩查，強調應用經(jīng)過(guò)臨床有效性驗證的營(yíng)養篩查工具進(jìn)行營(yíng)養篩查。該標準列出營(yíng)養風(fēng)險篩查工具（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、營(yíng)養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和微型營(yíng)養評定-簡(jiǎn)表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF）作為主要篩查工具。

第二步是在篩查陽(yáng)性的基礎上對病人進(jìn)行營(yíng)養不良評定（診斷）及嚴重程度分級。營(yíng)養不良評定（診斷）標準內容有5項，包括3項表現型指標（非自主性體質(zhì)量丟失、低BMI、肌肉量降低）和2項病因型指標（降低的食物攝入或吸收、疾病負擔或炎癥）。GLIM標準評定（診斷）營(yíng)養不良至少需要符合1項表現型指標和1項病因型指標。

另外需要進(jìn)一步根據3項表現型指標對營(yíng)養不良的嚴重程度進(jìn)行等級劃分。GLIM標準的建立使國際對營(yíng)養不良評定（診斷）逐步達成共識，目前已有部分國家或地區對其在多種疾病中進(jìn)行了有效性驗證。這有利于全世界不同國家、地區統一營(yíng)養不良的定義和診斷標準，方便學(xué)術(shù)交流，并推動(dòng)未來(lái)對營(yíng)養不良評定（診斷）進(jìn)一步修訂、完善。

二、臨床營(yíng)養的作用：是支持更是治療措施

營(yíng)養支持一詞最先由美國外科醫生Wilmore和Dudrick于1968年在其標志性論文中以標題形式提出，一直沿用至今。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀的發(fā)展，隨著(zhù)免疫營(yíng)養（藥理營(yíng)養）和滋養性營(yíng)養等概念的提出和實(shí)踐應用，臨床營(yíng)養不僅只是提供支持的手段，早已成為現代臨床治療的一部分，甚至成為某些疾病的有效治療方法。2009年美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ASPEN）在其出版的營(yíng)養指南中正式以標題形式提出營(yíng)養支持療法。2017年ASPEN在其更新的營(yíng)養指南中，以營(yíng)養治療形式提出。

同樣，歐洲臨床營(yíng)養與代謝協(xié)會(huì )（ESPEN）在其最新幾項指南的關(guān)鍵詞和全文中使用營(yíng)養治療，而未使用營(yíng)養支持和營(yíng)養支持治療這兩種提法。盡管是兩字之差，反映的卻是理念的改變。臨床營(yíng)養作用已由當初的單純補充營(yíng)養轉變?yōu)橥ㄟ^(guò)合理、有效地提供合適營(yíng)養底物、選擇正確喂養途徑和時(shí)機，調節機體代謝過(guò)程，維護機體重要器官功能，提高病人救治成功率。近年，研究者試圖通過(guò)代謝組學(xué)的改變特征認識嚴重疾病打擊后機體營(yíng)養與代謝調控失衡的本質(zhì)。

作者：吳國豪

文章來(lái)源：中華消化外科雜志,2021,20 (01)

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