特殊醫學(xué)用途配方食品對圍手術(shù)期患者營(yíng)養干預的意義

減少?lài)中g(shù)期患者空腹期和給予合理的營(yíng)養干預，可優(yōu)化患者的代謝狀態(tài)，使手術(shù)和臨床效益最大化；包括在麻醉過(guò)程中保持最佳代謝狀態(tài)，改善胰島素敏感性和減少肌肉的分解代謝，最終降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。圍手術(shù)期管理，包括針對性分析、評估和處理圍手術(shù)期風(fēng)險、營(yíng)養狀況和并發(fā)癥，正確把握手術(shù)適應證和時(shí)機【1,2】。對圍手術(shù)期患者營(yíng)養干預的研究和應用處于不斷發(fā)展狀態(tài)。因此，無(wú)論醫師、護士和營(yíng)養師都需要拓寬知識面，融合多學(xué)科知識。多學(xué)科合作將有助于促進(jìn)圍手術(shù)期營(yíng)養干預的臨床實(shí)施。

1　圍手術(shù)期影響營(yíng)養狀況的三個(gè)環(huán)節

圍手術(shù)期是圍繞術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全過(guò)程，從決定實(shí)施手術(shù)治療開(kāi)始，直至與該次手術(shù)有關(guān)的治療基本結束為止。圍手術(shù)期患者主要面臨三個(gè)可能導致?tīng)I養和代謝改變的因素：疾病、饑餓和手術(shù)創(chuàng )傷。手術(shù)前以疾病和饑餓為主，手術(shù)后則以手術(shù)創(chuàng )傷和饑餓為主。圍手術(shù)期處理恰當與否與臨床結局密切相關(guān)。

普通外科和胸外科患者中以消化系統疾病和圍手術(shù)期處理與營(yíng)養關(guān)系最為密切。第一個(gè)環(huán)節是疾病影響營(yíng)養。消化系統疾病，尤其腫瘤，可對局部和全身產(chǎn)生不良影響。局部影響主要表現為消化系統的癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，甚至消化系統出血或梗阻；導致食欲減退，攝入減少或進(jìn)食障礙，消化吸收功能不良。全身性影響主要是疾病相關(guān)的代謝異常。無(wú)論是腫瘤還是感染性疾病都會(huì )導致不同程度的炎癥反應，該過(guò)程持續越久，反應程度越強烈，對機體的影響越大，自身組織的消耗越嚴重。若不積極處理，疾病對局部和全身的影響可致?tīng)I養不良而惡化臨床結局。第二個(gè)環(huán)節是饑餓影響營(yíng)養。如前所述，消化系統疾病常影響食欲、攝入和消化吸收。術(shù)前是與疾病相關(guān)的饑餓為主，但至圍手術(shù)期經(jīng)歷的術(shù)前和術(shù)后禁食屬醫源性饑餓，禁食時(shí)間的長(cháng)短又因疾病等因素有很大差異。傳統意義的圍手術(shù)期禁食是指在術(shù)前1d的午夜起停止經(jīng)口飲食直至術(shù)后腸功能恢復。但在臨床，為方便和安全起見(jiàn)，術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間已提前至晚飯后，次日又可能是接臺手術(shù)，意味著(zhù)術(shù)前禁食時(shí)間延長(cháng)。術(shù)后禁食時(shí)間也長(cháng)達3～4d。盡管越來(lái)越多的證據揭示，過(guò)度禁食會(huì )導致術(shù)后復蘇延遲和負面臨床結局【3】，但在臨床，某些不合時(shí)宜的傳統做法和觀(guān)念依然根深蒂固。第三個(gè)環(huán)節是手術(shù)創(chuàng )傷影響營(yíng)養。手術(shù)創(chuàng )傷后的代謝反應主要表現為基礎代謝率增加、胰島素抵抗、負氮平衡和急性期反應蛋白質(zhì)合成增強。手術(shù)期間的麻醉及相關(guān)的低體溫都可能影響機體的免疫力并增加術(shù)后內源性蛋白質(zhì)的消耗。雖然機體產(chǎn)生這些反應屬于自我保護，以使內源性蛋白質(zhì)用于切口愈合；而急性期蛋白質(zhì)合成增加有助于清除異物及壞死組織、抗感染、抗損傷和組織修復等。但若該過(guò)程持續太久或過(guò)強，就可能導致機體組織逐步耗竭而發(fā)生營(yíng)養不良和不利結局。如果患者同時(shí)處于饑餓狀態(tài)或術(shù)前已存在營(yíng)養不良和瘦組織群的消耗，又未及時(shí)通過(guò)外源性供給的方法補償營(yíng)養物質(zhì)，饑餓的負面影響和消耗的嚴重程度顯然將被放大，導致代謝紊亂和免疫功能下降；營(yíng)養不良成為術(shù)后并發(fā)癥，如感染、吻合口漏和切口裂開(kāi)等的重要危險因素【4】。

2　圍手術(shù)期患者的營(yíng)養狀況和干預現狀

基于圍手術(shù)期患者的臨床代謝特點(diǎn)與影響營(yíng)養的三個(gè)環(huán)節，部分圍手術(shù)期患者在術(shù)前或術(shù)后可能已存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良（不足），若未能早期識別和及時(shí)處理，將導致手術(shù)治療效果事倍功半。國內蔣朱明等【5】對中國東、中、西部大城市三甲醫院住院患者的營(yíng)養風(fēng)險、營(yíng)養不良（不足）發(fā)生率及營(yíng)養支持應用狀況的調查發(fā)現，普通外科和胸外科患者術(shù)前存在營(yíng)養風(fēng)險者分別達33.9和35.2%，營(yíng)養不足者分別占11.7%和12.3%，而其中接受?chē)中g(shù)期營(yíng)養支持的僅為41.2%和29.5%，有半數以上的患者未得到營(yíng)養支持治療。筆者所屬團隊也曾采用主觀(guān)全面評定法（SGA）評價(jià)工具對住院外科消化系統惡性腫瘤患者（626例）的術(shù)前營(yíng)養狀況進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現48.40%的患者存在營(yíng)養不良（不足），嚴重營(yíng)養不良患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，達35%。除了明確的營(yíng)養不良外，低蛋白血癥在臨床也不少見(jiàn)。67.25%的該組患者發(fā)生不同程度的體重下降，31.47%有不同程度的攝入減少【6,7】，而一些無(wú)癥狀營(yíng)養不良者更容易被忽視。這些數字足以警示臨床醫師，必須重視患者的營(yíng)養風(fēng)險篩查、營(yíng)養評估、營(yíng)養干預和管理。為讓更多患者受益，近二三十年來(lái)，通過(guò)各種形式普及和強化臨床營(yíng)養的基本概念和知識；相關(guān)指南也在不斷完善和更新。但在臨床，實(shí)施有限；各種主、客觀(guān)因素在某些程度上阻礙理論與實(shí)踐的結合。表現出的問(wèn)題是：對營(yíng)養不良可明顯增加感染性并發(fā)癥的事實(shí)重視不夠【3,8,9】；即使發(fā)現患者營(yíng)養不良，更習慣用人體白蛋白替代營(yíng)養支持；對圍手術(shù)期患者的飲食常不分個(gè)體地按照傳統給予，至于患者實(shí)際攝入量距離目標需要量還差多少，關(guān)注甚少，甚至患者出院后還是長(cháng)期半流質(zhì)飲食。這些都可能導致或加重營(yíng)養不良，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院天數和醫療負擔。要改變這些與現代外科的精準、快速康復理念不相符的現象，除了要不斷更新管理者、醫務(wù)人員和患者的觀(guān)念，還需要相關(guān)政策支持和各種合適的方便可用的營(yíng)養產(chǎn)品。

3　特殊醫學(xué)用途配方食品對圍手術(shù)期患者的意義

特殊醫學(xué)用途配方食品（FSMP）對國內大多數臨床醫師而言是個(gè)陌生的名稱(chēng)，可謂“新鮮事物”。其實(shí)，當國內還在糾結圍手術(shù)期患者是喝雞湯、魚(yú)湯或流質(zhì)飲食時(shí)，FSMP早已在國外臨床廣泛應用，只是名稱(chēng)和歸類(lèi)不同。美國和加拿大稱(chēng)為“醫用食品”，日本稱(chēng)為“患者用食品”，歐盟稱(chēng)為FSMP，我國臺灣稱(chēng)為“特殊營(yíng)養食品”；但都屬于腸內營(yíng)養的范疇，歸為“食品”管理和應用。雖然早在20世紀70年代國內已開(kāi)始應用腸內營(yíng)養，但由于缺乏針對該類(lèi)產(chǎn)品的國家標準，一直將其作為藥品注冊并管理，導致產(chǎn)品價(jià)格高，評審時(shí)間長(cháng)，限制了產(chǎn)品的發(fā)展和應用?，F今，醫學(xué)與營(yíng)養的關(guān)系及其重要性越來(lái)越受到重視，營(yíng)養在疾病綜合治療中的作用也越來(lái)越凸顯。圍手術(shù)期腸內營(yíng)養能調節手術(shù)創(chuàng )傷的代謝反應，減輕骨骼肌蛋白質(zhì)流失，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復等。循證醫學(xué)研究證明的腸內營(yíng)養較之腸外營(yíng)養的優(yōu)勢顯而易見(jiàn)?！爸灰改c道有功能，首選腸內營(yíng)養”已成為共識。為滿(mǎn)足部分臨床患者和不同人群的需求，國家衛生和計劃生育委員會(huì )2013年第11號公告公布了GB29922-2013《食品安全國家標準特殊醫學(xué)用途配方食品通則》，指出FSMP是為滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品。該類(lèi)產(chǎn)品必須在醫師或臨床營(yíng)養師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用【10】。

FSMP包括全營(yíng)養配方食品、特定全營(yíng)養配方食品和非全營(yíng)養配方食品三大類(lèi)。其中，全營(yíng)養配方食品可作為單一營(yíng)養來(lái)源，適用于多數營(yíng)養不良和攝入不足的患者。特定全營(yíng)養配方食品不僅可作為單一營(yíng)養來(lái)源，且能滿(mǎn)足由于某種疾病和醫學(xué)狀況而產(chǎn)生的對某些營(yíng)養素或日常膳食的特殊要求，如經(jīng)調整配方中的膳食纖維、脂肪和蛋白質(zhì)比例，添加某些營(yíng)養素（谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或ω-3多不飽和脂肪酸等），以適用于糖尿病、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng )傷、感染、胃腸道吸收障礙、胰腺炎等患者。非全營(yíng)養配方食品僅能滿(mǎn)足目標人群的部分營(yíng)養需要，必須與其他食品配合食用。上述已面市或即將面市的配方食品將給予臨床更多的選擇，有助于圍手術(shù)期禁食時(shí)間的最小化，從而實(shí)現優(yōu)化患者代謝狀態(tài)和臨床結局的目標。

規范的圍手術(shù)期營(yíng)養干預和管理包括4個(gè)方面。①營(yíng)養風(fēng)險篩查和綜合評估，根據評估結果制定和實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養干預計劃，并加以監測。②縮短禁食時(shí)間，對于部分選擇性手術(shù)患者，麻醉前2d口服糖類(lèi)飲料（清流質(zhì)），有助減少術(shù)后胰島素抵抗，增加幸福感和舒適感【11,12】。③術(shù)前營(yíng)養支持，對術(shù)前雖無(wú)明顯營(yíng)養不良的患者，但經(jīng)口攝入不可行或較長(cháng)時(shí)間攝入不足時(shí)，即已具有圍手術(shù)期營(yíng)養支持的指征。對于已存在嚴重營(yíng)養不良和高營(yíng)養風(fēng)險的患者，術(shù)前應給予口服營(yíng)養補充或管飼腸內營(yíng)養，只有在不能滿(mǎn)足需求時(shí)才考慮補充性腸外營(yíng)養【13,14】。④術(shù)后早期營(yíng)養，術(shù)后24～48h開(kāi)始口服或早期腸內營(yíng)養，安全、可耐受并有益于術(shù)后恢復【15,16】。

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