特殊醫學(xué)用途配方食品（腫瘤患者）的研究進(jìn)展

近年來(lái)，我國惡性腫瘤死亡率不斷上升，并趨近于世界較高水平，已成為我國居民生命健康的重大威脅。

有研究表明，癌癥病患中有40%～80%都存在營(yíng)養不良的問(wèn)題， 而癌腫則會(huì )造成代謝失衡不斷擴大，進(jìn)而加重機體營(yíng)養不良狀況。再加上癌癥病患在手術(shù)、化療和放療等治療過(guò)程中機體受到影響，就會(huì )造成癌癥惡病質(zhì)，通常都會(huì )使病患出現貧血、厭食、低蛋白血癥、進(jìn)行性體重下降等問(wèn)題。

惡性腫瘤患者生理代謝的變化主要包括：

第一，葡萄糖耐受量減少，胰島素敏感性降低，進(jìn)食后胰島素釋放減少，補充胰島素又會(huì )造成蛋白分解速率下降。

第二，骨骼肌蛋白加速丟失，分解的肌肉蛋白一部分被腫瘤攝取，其余用做糖異生前體或供肝臟合成急性相蛋白，導致整體蛋白質(zhì)更新率提高，能量消耗加速，最終造成蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養不良，同時(shí)會(huì )削弱抗腫瘤治療的耐受力。

第三，體內脂肪減少，巨噬細胞在腫瘤的刺激下產(chǎn)生腫瘤壞死因子，加速內源性脂解速率，使脂蛋白活性被抑制，造成宿主無(wú)法完全氧化游離脂肪酸而出現高脂血癥狀，在饑餓狀態(tài)下宿主的脂肪儲備被大量消耗。

化療是經(jīng)過(guò)腫瘤手術(shù)后的病患為了控制癌細胞擴散所必需的一種輔助治療手段?；熾m然有效，但同時(shí)會(huì )對病患的正常組織細胞造成損傷，導致病患出現惡心、嘔吐、腹瀉、厭食癥狀，最終病患營(yíng)養不良的狀況進(jìn)一步加重。另外，化療還會(huì )引發(fā)多種病發(fā)癥，比如肝功能障礙、胃腸道粘膜炎癥、口炎、咽喉炎等，許多患者都因此放棄治療。

營(yíng)養是生命的物質(zhì)基礎，以往臨床營(yíng)養主要在患者普通飲食的基礎上輔以腸外營(yíng)養（PN），而忽視最符合生理代謝特征、簡(jiǎn)單易行又經(jīng)濟安全的腸內營(yíng)養（EN）支持輔助治療方法。腸內營(yíng)養支持可以使代謝更符合生理過(guò)程，包括刺激消化液分泌，促進(jìn)消化道蠕動(dòng)，改善門(mén)靜脈循環(huán)，在此基礎上還能維持腸道屏障免疫功能，降低感染的機率。

 特殊營(yíng)養物質(zhì)在腫瘤病人中的應用 

因為腫瘤造成的機體營(yíng)養不良應該從營(yíng)養底物方面重點(diǎn)加強日常營(yíng)養，只為機體提供營(yíng)養，不給或者少給腫瘤提供營(yíng)養，使腫瘤逐漸“饑餓”，也可以通過(guò)營(yíng)養支持來(lái)增強機體免疫力，使機體有更多能量殺傷腫瘤細胞。通過(guò)控制某些營(yíng)養物攝入，并添加影響腫瘤生長(cháng)、具有免疫調節功能的特殊營(yíng)養物質(zhì)，即免疫營(yíng)養。

當前被廣泛應用的幾種特殊營(yíng)養物質(zhì)如下：

Glutamine(Gln) 

谷氨酰胺

在應激狀態(tài)下，生物機體自身合成的Glu并不能滿(mǎn)足其對Glu的需求量，有必要進(jìn)行外源性補充。Glu 可以大量地被體內高速增殖細胞攝取，如成纖維細胞、腫瘤細胞、 免疫細胞、腸粘膜細胞等。因此，Glu 是機體應激狀態(tài)下的必需氨基酸。

Glu 具有提高免疫組織抗腫瘤的作用。大鼠肉瘤模型中，添加 Glu 可使腫瘤生長(cháng)減少40%，自然殺傷細胞活性提高30%。此外，補充 Glu 能夠提高機體對抗腫瘤治療的耐受性，放化療后腸粘膜上皮修復力，從而降低放化療的并發(fā)癥、死亡率。強化 Glu 還能促進(jìn)谷胱甘肽的合成，提高機體抗氧化力，減輕放化療對身體的損傷。

在選擇使用 Glu 時(shí)還應遵循腫瘤病人生理狀態(tài)的原則，對于無(wú)法進(jìn)行腫瘤切除的病人，營(yíng)養支持無(wú)必要，也無(wú) Glu 支持的必要。對已切除腫瘤的患者而言，補充 Glu 能夠對機體營(yíng)養狀況進(jìn)行有效的調整，并提升放、化療的耐受力。

 L-ARGININE

精氨酸

非必需氨基酸中的精氨酸，在創(chuàng )傷、饑餓、應激狀態(tài)下能夠轉化成必需氨基酸。對機體補充精氨酸，一方面可以加速肌肉蛋白質(zhì)的合成，調整機體的氮平衡，同時(shí)也能有效地提高細胞自身的免疫功能。

從動(dòng)物實(shí)驗的結果中發(fā)現，外源性的補充精氨酸除了能降低化學(xué)性致癌物的致癌作用，還可以抑制腫瘤細胞的生長(cháng)并阻止其在機體內的轉移，避免腫瘤在機體內形成。

但是有些人則認為，在某些嚙齒動(dòng)物中，精氨酸是腫瘤生長(cháng)的必需氨基酸，對機體補充大量精氨酸，反而會(huì )促進(jìn)動(dòng)物腫瘤細胞增生。對乳腺癌病人的觀(guān)察結果更加表明，攝入精氨酸的患者其腫瘤蛋白質(zhì)合成率為 25.6%，而對照組即未服用時(shí)僅為10.0%，這個(gè)數據表明了精氨酸能使腫瘤蛋白質(zhì)加速合成。

在精氨酸對腫瘤的影響條件中，腫瘤本身的抗原性是不可缺少的因素?？乖詮妱t抗瘤，反之弱則促瘤。即便如此，營(yíng)養不良病人的免疫功能由于其 NK 細胞的活性受到抑制，但提供精氨酸則能夠提高脾細胞的有絲分裂能力、增加胸腺的重量以及 NK 細胞的活性。因而，通過(guò)精氨酸非特異性免疫調控作用，可以改善營(yíng)養不良宿主的免疫力，從而達到抑制腫瘤生長(cháng)的目的。

 EPA/DHA

ω-3 脂肪酸

ω -3PUFA 主要存在于海洋魚(yú)油中，以DHA（docosahexaenoic acid）和 EPA（eicosapentaenoic acid）的形式存在。ω-3 不飽和脂肪酸（PUFA）的代謝產(chǎn)物為三烯酸環(huán)氧化物和五烯酸脂氧化物，這些物質(zhì)通過(guò)競爭性抑制方式影響花生四烯酸代謝，減輕機體炎性反應，保護免疫系統免受損害，所以 ω-3 PUFA 是有效的免疫營(yíng)養素。

在細胞水平上， ω-3PUFA 誘導的改變持續更久，停用 10 周后，其對炎癥細胞因子及 PGE2 的抑制作用依然存在。以大鼠為實(shí)驗對象，給實(shí)驗組飲食中添加總能量 40% 的魚(yú)油（等氮等熱量），大豆油組對照，在第 6 周時(shí)植入腫瘤細胞，飼喂7周發(fā)現魚(yú)油實(shí)驗組腫瘤明顯小于對照組。魚(yú)油對腫瘤的抑制作用有以下三種解釋?zhuān)焊淖兡[瘤的細胞膜結構，促進(jìn)腫瘤細胞對宿主防御的敏感性；增強宿主抗腫瘤細胞的防御機制；影響免疫細胞群的磷脂，減少前列腺素 E2 生成量，從而影響 TNF、IL-2、干擾素等細胞因子的功能。

  DL-Methionine 

蛋氨酸

蛋氨酸也叫做甲硫氨酸， S-腺苷蛋氨酸的前體物質(zhì)，S-腺苷蛋氨酸廣泛參與體內的生物化學(xué)反應，有轉硫基、 轉甲基、和氨基丙基化作用，其中轉甲基作用與腫瘤細胞的轉移能力相關(guān)。缺乏蛋氨酸時(shí)，惡性腫瘤細胞增生能力受到抑制，對宿主細胞而言并無(wú)明顯的影響。

有研究顯示，荷瘤動(dòng)物在接受抗腫瘤化療的同時(shí)，對其注射缺乏蛋氨酸的氨基酸溶液能使腫瘤細胞數明顯減少。

 不同種類(lèi)癌癥患者的營(yíng)養治療 

 primary carcinoma of liver 

肝癌

在我國原發(fā)性肝癌患者中，有90%左右還同時(shí)并發(fā)肝硬化。在這其中，肝硬化的營(yíng)養不良可導致脂肪和肌肉的儲備減少，并且伴有機體免疫功能的下降。更為突出的表現是腹腔積液、低蛋白血癥、電解水質(zhì)以及酸堿失去平衡，嚴重的可導致肝性腦病及肝腎綜合征的病變；與此同時(shí)，肝硬化門(mén)脈高壓能夠導致胃腸道黏膜的水腫和黏膜屏障的功能降低，手術(shù)后易使腸道黏膜萎縮、腸道內細菌和內毒素的移位，更加嚴重的則可以引發(fā)多器官功能性障礙綜合征。

肝癌患者術(shù)后會(huì )存在糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養物質(zhì)以及膽酸、電解質(zhì)代謝障礙。主要表現為能量利用受阻，對葡萄糖的代謝速率降低，肝臟能量?jì)錅p少，手術(shù)引起機體糖耐受差和胰島素抵抗，因此相對于常規的熱量或高熱量，低熱量靜脈營(yíng)養支持更能改善患者術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝。肝癌術(shù)后選擇合理的營(yíng)養支持方式有助于幫助機體恢復、改善患者的營(yíng)養不良。

另有文獻記載患者采用完全腸外營(yíng)養支持會(huì )導致腸外營(yíng)養相關(guān)性肝損害，表現為膽汁淤積、肝臟酶學(xué)升高、膽紅素代謝障礙，并可誘導肝臟脂肪變性，導致肝硬化。對于長(cháng)期接受腸外營(yíng)養支持的肝癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前本身就存在不同程度的肝功能障礙，膽汁淤積又加重了肝功能負擔。

將 212 例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者隨機分成普通熱量腸外營(yíng)養組（PN）、低熱量腸外營(yíng)養組（HPN）、低熱量腸內營(yíng)養組（HEN）。其研究結果發(fā)現，相對于其他組別，HEN營(yíng)養支持方式能更好地提升肝臟合成蛋白能力、恢復患者胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善淤膽狀態(tài)。

在研究對肝癌術(shù)后患者細胞免疫狀態(tài)影響的過(guò)程中，給予接受胃腸外營(yíng)養（PN）患者營(yíng)養支持中提供精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Glu）的添加，將患者隨機分為4組：A組單給予 PN， B 組給予含有 Arg 的 PN， C 組給予 含有Glu的PN，D組給予含有 Arg 和 Glu 的 PN。實(shí)驗發(fā)現，添加Arg 和 Glu 的 PN 可以明顯提高機體的免疫水平，聯(lián)合 Arg、Glu 的 PN要優(yōu)于單用 Arg 或 Glu 的效果。

單方面添加 Arg 的實(shí)驗也表明，常規 PN 不能糾正肝癌術(shù)后的細胞免疫抑制狀態(tài), 但 PN 添加 Arg 則可促進(jìn) CD4+的 T淋巴細胞亞群和 NK 細胞增加，IL-2 和 IFN-r 生成增加，能上調肝癌術(shù)后細胞免疫。

 lung cancer 

肺癌

含鉑聯(lián)合方案對于晚期肺癌患者來(lái)說(shuō)是一種常見(jiàn)的化療方式，順鉑等化療藥物引發(fā)患者消化系統嚴重的不良反應，加上患者在荷瘤狀態(tài)下炎癥因子以及腫瘤細胞本身的副產(chǎn)物導致機體耗能增加、蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，導致患 者熱量、營(yíng)養素攝入不足，尤其是氮的攝入，肺癌患者常常表現為嚴重的營(yíng)養不良和惡病質(zhì)。

在化療期間給予肺癌患者營(yíng)養支持能夠提高化療期間的耐受力，使患者身體達到最佳狀態(tài)更快恢復免疫功能。營(yíng)養支持能夠提高治療完成率、降低感染率、減輕化療造成的副作用、提高肺癌患者對化療的耐受力、輔助化療療效。

肺癌治療患者的營(yíng)養狀況、免疫功能均處于不同程度低下。在實(shí)驗中對實(shí)驗組使用了精氨酸、核苷酸 和 ω-3 不飽和脂肪酸的免疫增強型營(yíng)養素配方與標準營(yíng)養組進(jìn)行對比。數據顯示，實(shí)驗對象肺癌患者在化療前后均有免疫功能低下，而免疫營(yíng)養增強組化療后 3、8d 血清 IgG 濃度顯著(zhù)高于標準對照組；免疫營(yíng)養增強組化療后 8d 的血清前清蛋白濃度，較對照組有顯著(zhù)增高，表明免疫增強營(yíng)養劑能夠提高肺癌化療患者的免疫功能。

ω-3 多不飽和脂肪酸可促進(jìn)前列腺素 E2 向前列腺素 E3 的轉化，前列腺素 E3 能減少機體的免疫抑制反應。精氨酸可增強巨噬細胞毒性，促進(jìn) T-細胞增殖，并具有增強自然殺傷細胞的細胞毒性和淋巴因子激活殺傷細胞等作用。

Pancreatic Cancer 

胰腺癌

隨著(zhù)我國居民生活條件的改善，飲食結構的改變，胰腺癌發(fā)病率逐年增加。胰腺癌作為腹部外科治療中較為復雜的疾病，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、消化道恢復困難、生存率低。

部分患者還會(huì )具有惡病質(zhì)征象，表現為厭食，進(jìn)行性體重下降、低蛋白血癥、貧血等等。調查發(fā)現 33% 患者胰腺癌患者處于高代謝狀態(tài)，機體的能量消耗與體重丟失呈明顯正相關(guān)。研究顯示，幾乎所有患者入院時(shí)都存在不同程度營(yíng)養不良，大多數病人因梗阻性黃疸而造成多臟器的功能異常。

由于胰腺癌病人常為高齡人群，手術(shù)創(chuàng )傷大、時(shí)間長(cháng)、失血量大、并發(fā)癥發(fā)生率高，并伴有一定程度的營(yíng)養不良和生理功能障礙，手術(shù)后長(cháng)時(shí)間內無(wú)法正常進(jìn)食。Gianotti 等報道，胰十二指腸病人切除術(shù)后接受免疫增強 腸內營(yíng)養支持能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善病人免疫功能。

因此，對于已處于中等程度以上營(yíng)養不良的胰腺癌患者，應給予圍手術(shù)期臨床營(yíng)養支持。但由于胰腺癌病人常存在膽汁和胰液分泌不足狀況，臨床應選擇多肽類(lèi)或要素型腸內營(yíng)養制劑。

腫瘤病人的營(yíng)養不良會(huì )增加發(fā)病率、致死率。

80%病人其能量消耗高于正常值的 110%，有研究發(fā)現，癌癥病人發(fā)生惡病質(zhì)的原因常常來(lái)源于機體代謝率增高，由于癌癥病人機體會(huì )發(fā)生一系列耗能反應，包括三羧酸循環(huán)增加， 葡萄糖轉化為脂肪增加，糖元合成增加，蛋白質(zhì)轉化增加， 脂解作用增強，所以機體代謝率增高。

分析不同腫瘤病人發(fā)病機制和營(yíng)養缺乏特征，深入理解特殊營(yíng)養元素在腫瘤病人營(yíng)養支持中的作用機理是至關(guān)重要的，對癥下藥才能有效糾正腫瘤病人營(yíng)養不良狀況、采用合理的營(yíng)養素輸入途徑。

同時(shí)，比較國內外對于特殊營(yíng)養配方食品的標準和相關(guān)配套管理措施，有益于更好地認識和理解該類(lèi)食品在全球范圍內的發(fā)展狀況。

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