臨床營(yíng)養支持的發(fā)展趨勢

20世紀60年代末，腸外營(yíng)養（PN）與腸內營(yíng)養（EN）相繼應用于臨床，取得了明顯的效果，使許多病人得到康復，同時(shí)對臨床營(yíng)養的輸液技術(shù)和疾病的代謝有了廣泛、深入的研究。40年來(lái)，在營(yíng)養制劑、輸液方法和代謝理論上，都有著(zhù)迅速的發(fā)展、進(jìn)步，甚至有些概念也在改變。如在開(kāi)始階段提出要給予高熱量，應用了“hyperalimenlation”一詞，經(jīng)臨床實(shí)踐證明，給予超高熱量并不能被機體所接受。在機體應激狀況下，即使是根據測定或計算的熱量都難以給予，并且還有加重機體代謝紊亂的可能，從而提出了低熱量（hypocaloric）的概念。其后又發(fā)現，長(cháng)期低熱量營(yíng)養有損于機體的恢復，在應用上要有一定的時(shí)限性。社會(huì )的發(fā)展是在實(shí)踐中反復改善而進(jìn)步的。醫學(xué)亦然，在實(shí)踐中不斷認識，不斷提高。臨床營(yíng)養支持是一門(mén)新興技術(shù)，人們對它的認識更是較頻繁的在更改，逐步深入，不斷發(fā)展。

1　營(yíng)養輸注途徑的改變

在20世紀70年代，臨床雖已重視營(yíng)養的重要性，但在病人的胃腸道功能有障礙時(shí)，卻難以達到。盡管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等靜脈注射劑，但輸注的途徑未能解決。周?chē)o脈難以耐受高滲、低pH值的液體，仍不能滿(mǎn)足機體營(yíng)養支持的需要，確有“心有余而力不足”之感。1968年，Dudrick與Wilmore采用腔靜脈置管輸注全營(yíng)養混合液后，解決了這一難題，達到從腸外途徑可以輸注病人所需要營(yíng)養的量與質(zhì)。這一技術(shù)當時(shí)曾被譽(yù)為“人工胃腸（artificial gut）”。其后，認識到PN尚有不足之處，這一名詞不再應用。但在當時(shí)，PN的作用甚為顯著(zhù)，這一有效的措施對營(yíng)養支持起了很大的作用。因而，在70年代，選擇營(yíng)養支持的“金標準”（golden standard）是“當病人需要營(yíng)養時(shí)，首選是PN”。在臨床應用得很廣，當病人不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，即開(kāi)始給予腔靜脈置管輸注PN制劑。但腔靜脈置管有一定的并發(fā)癥，穿刺可直接造成腔靜脈損害，置管能導致感染，膿毒癥。1978年，統計1400例因導管引起的靜脈栓塞、氣栓等并發(fā)癥高達5.5%。有文獻報道，膿毒癥（sepsis）發(fā)生率為2%～12%。除此，尚有肝功能損害、淤膽等并發(fā)癥。那時(shí)，人們對腔靜脈置管輸注營(yíng)養液的利與弊產(chǎn)生了疑惑。希望改用周?chē)o脈輸注，以減少腔靜脈置管而導致的并發(fā)癥。等滲濃度的氨基酸、高濃度的脂肪乳劑、從周?chē)o脈置管至中心靜脈的PICC（peripheral insertion central catheter）隨之創(chuàng )用、產(chǎn)生。選擇營(yíng)養支持的金標準也隨之改為“當病人需要營(yíng)養支持時(shí)，首選周?chē)o脈營(yíng)養?！?

自20世紀70年代PN應用到臨床后，一般因胃腸道不能進(jìn)食病人的營(yíng)養問(wèn)題，都能得到滿(mǎn)意的解決。然而，臨床最需要解決的高代謝和嚴重應激病人的營(yíng)養問(wèn)題未能得到解決。而這些病人對營(yíng)養卻有著(zhù)較高的需要性與迫切性。因此，在80年代末，對危重癥和應激病人的營(yíng)養支持問(wèn)題，有較多、較深入的研究。有人試圖從輸注營(yíng)養液的量與質(zhì)來(lái)解決代謝支持（metabolic support）和從降低分解代謝與提高合成代謝的干預措施（metabolic intervention），但都未能從實(shí)質(zhì)上解決應激病人的營(yíng)養問(wèn)題。由于應激病人的分解代謝高于合成代謝，輸注的熱量不能完全被應用，這就提出了低熱量輸入的問(wèn)題（hypocaloric）。

20世紀80年代，免疫學(xué)的研究有較大的發(fā)展，認識到腸黏膜具有屏障功能，阻斷腸腔內的細菌、內毒素進(jìn)入到腸黏膜下的淋巴管、門(mén)靜脈。當腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發(fā)生障礙時(shí)，腸內細菌、內毒素等即進(jìn)入至淋巴管、門(mén)靜脈，甚至全身。這一現象稱(chēng)為腸道細菌易位（enteric bacterial translocation）。由此可繼發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS），以至膿毒癥（sepsis〕或多器官功能障礙綜合征（MODS）。同時(shí)，發(fā)現腸道系統含有全身淋巴細胞的60%，是個(gè)重要的免疫器官。它直接參與了全身的炎性反應。Wilmore稱(chēng)“腸是應激時(shí)的一個(gè)中心器官”。McFie稱(chēng)“胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機”，更重視了腸黏膜的屏障功能。腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(cháng)的生理特性，PN卻不具有這些作用，雖可用谷氨酰胺雙肽，但效果不及EN。為了維護腸黏膜的屏障功能和腸道的免疫作用，轉而重視EN的作用。營(yíng)養支持途徑的金標準再次改為“當腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它”。20世紀70年代，國際上使用PN與EN的比例為9∶1，90年代轉變?yōu)?∶9。應激病人的分解代謝明顯增加，且有各種代謝紊亂、胃腸功能不正常，欲從胃腸道補給需要的能量與營(yíng)養物質(zhì)甚為困難。但為了維護腸黏膜的屏障功能，需堅持從腸道補給營(yíng)養這一途徑，且從實(shí)踐中認識，腸黏膜功能的維護并不需要按機體預計的全量給予，達到40%～60%即可有維護腸黏膜屏障的效果，且供給的營(yíng)養量過(guò)多，機體并不能加以代謝、利用。故有人提出低熱量供給的理念，按83.68～104.6kJ（20～25kcal/kg/d）給予。經(jīng)一段時(shí)間的實(shí)踐，發(fā)現低熱量營(yíng)養供給的時(shí)間稍長(cháng)后，所產(chǎn)生的負平衡將增加并發(fā)癥的發(fā)生率。營(yíng)養支持途徑選擇的金標準再次更改為“全營(yíng)養支持，首選腸內，腸內與腸外聯(lián)合應用”。

至此，近40年中，營(yíng)養支持途徑的選擇大約可分為四階段，每10年更改一次。20世紀70年代，“當病人需要營(yíng)養支持時(shí)，首選靜脈營(yíng)養”；20世紀80年代，“當病人需要營(yíng)養支持時(shí)，首選周?chē)o脈營(yíng)養”；20世紀90年代，“當腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”；當前，“應用全營(yíng)養支持，首選腸內營(yíng)養，必要時(shí)腸內與腸外營(yíng)養聯(lián)合應用”。

1978年，我國提出以“腸道為主靜脈為輔”原則。但當時(shí)并無(wú)大宗臨床實(shí)踐對比的結果，僅是從臨床直接體驗而獲。我們現用營(yíng)養支持的程序如圖所示。與國際文獻介紹的相同。

2　免疫營(yíng)養應用的問(wèn)題

營(yíng)養支持除有供給營(yíng)養的作用外，還有免疫調節的作用，其中谷氨酰胺（Gln）是組織特需的營(yíng)養（tissue specific nutritient）。它是生長(cháng)迅速的細胞如腸黏膜細胞生長(cháng)、修復的特需能量，對淋巴細胞也甚為重要。精氨酸是NO的前體。1995年，免疫營(yíng)養制劑Impact首先問(wèn)世，其中所含的精氨酸量是常用復方氨基酸制劑的10倍。2003年，Bartonit的多中心臨床驗證中期報告，免疫營(yíng)養組的死亡率3倍于對照組，引起了極大的震動(dòng)。究其原因是精氨酸的過(guò)量導致大量產(chǎn)生的NO有相反的作用。除精氨酸外，核苷酸的免疫調控作用得到肯定。近年來(lái)，人們對魚(yú)油（二十碳五烯酸與二十二碳六烯酸）的抑制炎癥作用得到普遍的關(guān)注。在PN和EN制劑中都有添加。在急性胰腺炎、急性肝損害等疾病臨床應用中得到證實(shí)?，F在，有大豆油（S）、中鏈脂肪（M）、橄欖油（O）、魚(yú)油（F）相混合的脂肪乳劑（SMOF）產(chǎn)品，以求Ω6∶Ω3的比值近似2∶1，從理論上使致炎與抑炎的烯類(lèi)物質(zhì)達到平衡。除此，對益生菌的作用亦加以重視，以求腸道微生態(tài)的平衡，協(xié)同腸黏膜屏障，以減少腸道細菌或內毒素的易位（bacterial translocation），減少因此而產(chǎn)生免疫功能紊亂。在臨床實(shí)踐中雖尚未獲得有益的效果，但應用營(yíng)養物質(zhì)參與免疫調控，將是一個(gè)有前景的發(fā)展方向。

3　營(yíng)養作用的再認識

在治療學(xué)中，營(yíng)養的作用沿襲至今，均稱(chēng)之為“支持”，亦即營(yíng)養是身體必需的物質(zhì)，對組織器官的生長(cháng)、修復、功能以及人體的活動(dòng)、人的思維無(wú)一不與營(yíng)養有關(guān)。因之，有古代的哲學(xué)家Engels即稱(chēng)“生命是蛋白質(zhì)活的形式”。在當代治療學(xué)中，已認識到營(yíng)養的供給不可缺少，但并未將它置于重要的位置，對疾病的治療并不起主要、直接的效果，始終是起輔助的作用。在20世紀70年代是以氮平衡、瘦肉體的量來(lái)衡定營(yíng)養支持的效果。其后，認識到它直接參與到機體組織、器官的功能和修補、評定營(yíng)養的效果，增加了有關(guān)病人康復的內容。隨著(zhù)人們對營(yíng)養重要性的認識，還有某些氨基酸具有治療疾病和調節免疫功能的作用，稱(chēng)之為“藥理氨基酸（pharmacal amino acids）或藥理學(xué)營(yíng)養素（pharmaconutrients）”。隨著(zhù)免疫學(xué)的深入研究，認識到脂肪類(lèi)有調節烯類(lèi)介質(zhì)的作用。魚(yú)油具有抑炎、平衡助Ω6/Ω3比值的功能，起到治療作用。EN除供給營(yíng)養外，對慢性炎性腸病有控制、延長(cháng)緩解的效果，有預防PN引起肝損傷的作用。因此，近年來(lái)有學(xué)者認為，營(yíng)養既然有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能和結構、降低炎癥反應、改善病人的生存率等作用，不應再稱(chēng)為“營(yíng)養支持（nutrition support）”而宜改稱(chēng)“營(yíng)養治療（nutrition therapy）”更為合適?！爸С帧备臑椤爸委煛彪m僅是兩個(gè)字的改換，但卻是概念上的改變，其意義更加深遠，作用更加確切，不僅是有輔助作用，而且有治療的主導作用，更應得到重視。Bozzetti等則認為，營(yíng)養對正常健康人和病人都必需，而不是像藥物一樣僅為了疾病，支持（support）的含義更廣，更合適。同時(shí)，營(yíng)養在治療中起主導作用的范圍與病種尚有限，這一更改雖尚未得到共識。然而，這一認識已逐漸被推廣。2009年，美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )發(fā)表的有關(guān)指南，都用上了“營(yíng)養支持治療（nutrition support therapy）”一詞。而從20世紀80年代開(kāi)始的指南，均未用這樣的名稱(chēng)，而只是用腸內營(yíng)養（enteral nutrition）和腸外營(yíng)養（parenteral nutrition）。相信經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的醞釀、討論，是否改稱(chēng)為“營(yíng)養治療”或“營(yíng)養支持治療”將會(huì )得到共識。

4　對指南的認識

自20世紀80年代后，循證醫學(xué)得到推廣應用。臨床治療的各類(lèi)指南不斷增加、更新。對各系統疾病，各種疾病，各種治療方法，以至于各個(gè)國家、各個(gè)地區、不同的學(xué)會(huì )都有各式各樣的指南，有關(guān)臨床營(yíng)養支持的指南也較多。指南的出現幫助了臨床實(shí)踐的提高，指導了臨床醫師的治療工作。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)臨床的應用，對“指南”的價(jià)值產(chǎn)生了不同的觀(guān)點(diǎn)。有人認為，指南的價(jià)值甚高，有實(shí)用性；有人則認為，根據“指南”，臨床應用的結果并不滿(mǎn)意，甚至對指南的價(jià)值產(chǎn)生懷疑。這是涉及到如何認識“指南”的本質(zhì)問(wèn)題。初始，“指南”僅是指導實(shí)踐的建議。美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ASPEN）主席Steven A Meclave就指出，“指南不是法律，不是規定，它亦不保證有益于預后”?！爸改蠌牟惶娲R床判斷”。指南雖是根據發(fā)表的文章，尤其是雙盲、隨機、多中心對比的資料、文章薈萃分析的結果，也經(jīng)過(guò)了一批專(zhuān)家的篩選討論，也還參照了專(zhuān)家的認識、經(jīng)驗制訂而成，希望結果能接近臨床實(shí)踐。但實(shí)際上指南有它的局限性，很多“指南”都在前言中提到這一問(wèn)題。由于報告的文章中選擇的病例有一定的條件，沒(méi)有普遍的代表性，所以提出的建議并不一定與將應用這一治療病人的情況相似。因此，指南的建議是具有很好的普遍性，很強的共性，但具體應用時(shí)，應根據病人的情況而定。治療措施的個(gè)體化，并不與當今倡用的循證醫學(xué)矛盾，而恰是循證醫學(xué)的一項基本原則。循證醫學(xué)的經(jīng)典定義是：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的研究依據，結合醫師個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床理論，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完整地結合，制訂出病人最優(yōu)的治療措施”。指南雖有它的局限性，但它是經(jīng)過(guò)很多臨床實(shí)踐、對比、篩選的結果。正如McClave所說(shuō)，“它具有不可估量的潛在價(jià)值”。在實(shí)踐中，可依據、應用指南，同時(shí)為使指南有更多符合臨床實(shí)踐的客觀(guān)數據，臨床醫師也應為指南做更多的工作。

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