【圖文】中國老年患者腸內營(yíng)養支持推薦

中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )老年營(yíng)養支持學(xué)組在2013年腸外腸內營(yíng)養中國老年患者專(zhuān)家共識基礎上，組織我國老年醫學(xué)、循證醫學(xué)、公共衛生、臨床營(yíng)養領(lǐng)域工作的學(xué)者以及臨床相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)家共同合作，總結了國內外老年營(yíng)養支持治療領(lǐng)域出現的新證據，對共識進(jìn)行全面更新并升級為指南。

圖/營(yíng)養美學(xué)

營(yíng)養團隊支持

推薦1：營(yíng)養支持團隊（NST）需要多學(xué)科人員構成，由老年醫學(xué)專(zhuān)科醫師牽頭,建立包括臨床專(zhuān)科護士、營(yíng)養師、藥師等在內的NST。

營(yíng)養篩查與評估

推薦2：老年患者營(yíng)養不良發(fā)生率高，推薦常規進(jìn)行營(yíng)養篩查；推薦MNA-SF和NRS2002營(yíng)養篩查工具。

推薦3：從疾病嚴重程度、進(jìn)食情況、實(shí)驗室檢查、體重及體成分測量、老年綜合評估等方面，對患者營(yíng)養狀況進(jìn)行全面評估。

能量與蛋白質(zhì)目標推薦

推薦4：老年住院患者的能量需求可通過(guò)間接測熱法進(jìn)行個(gè)體化測定。一般老年患者可將20~30kcal·kg-1·d-1作為能量供給的目標。老年住院患者的蛋白質(zhì)需結合臨床實(shí)際情況設計，每日可達到1.0~1.5g/kg蛋白質(zhì)目標攝入量，乳清蛋白制劑更易消化利用。

推薦5：接受EN治療的老年住院患者，應結合疾病狀態(tài)及胃腸道耐受能力，選擇適宜脂肪供能比的制劑。推薦接受PN治療住院老年患者的脂肪供能可適當增加(一般不超過(guò)非蛋白質(zhì)熱卡的50%)。

推薦6：老年術(shù)后患者接受營(yíng)養治療時(shí)適當補充谷氨酰胺可減少感染并發(fā)癥，同時(shí)應監測患者的肝腎臟功能并限制谷氨酰胺的劑量(≤0.5g·kg-1·d-1)。住院老年患者可考慮在藥理范圍內補充ω-3脂肪酸，可能具有改善臨床預后的作用。

營(yíng)養支持

推薦7：存在營(yíng)養不良或者營(yíng)養風(fēng)險，且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊邞走xEN；應根據其特點(diǎn)制定合理的EN計劃，以期改善營(yíng)養狀況，維護臟器功能，改善臨床結局。

推薦8：標準整蛋白配方適合大多數老年患者的EN；優(yōu)化脂肪酸的配方長(cháng)期應用可改善脂代謝和降低心血管事件發(fā)生。膳食纖維有助于減少管飼EN患者腹瀉和便秘發(fā)生，膳食纖維攝入≥25g/d有助減少管飼患者的便秘和臨床結局。

推薦9：老年患者存在營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險時(shí)，在飲食基礎上補充ONS可改善營(yíng)養狀況，但并不影響飲食攝入量。ONS每日400~600kcal和/或30g蛋白質(zhì)，餐間分次口服堅持30~90d，可改善老年患者營(yíng)養狀態(tài)和臨床結局。

推薦10：蛋白質(zhì)含量高的ONS，可減少老年住院患者發(fā)生并發(fā)癥、壓瘡的風(fēng)險，并可促進(jìn)肌少癥的老年患者肌力和生活質(zhì)量改善；對于髖骨折和骨科手術(shù)的老年患者，提供圍術(shù)期ONS可減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。添加HMB的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量，改善老年住院患者的生活質(zhì)量。推薦11：通過(guò)調整制劑口感、心理輔導和聯(lián)合多種督促手段，可提高老年患者ONS的依從性。

推薦12：鼻胃管適用于較短時(shí)間(2~3周)接受EN管飼的老年患者；管飼時(shí)應上身抬高30°~45°,可減少吸入性肺炎。接受腹部大手術(shù)且預計術(shù)后需要較長(cháng)時(shí)間管飼的老年患者，建議術(shù)中放置胃/空腸造口裝置。當施行近端胃腸道吻合后，可通過(guò)放置在吻合口遠端的空腸營(yíng)養管進(jìn)行EN。推薦13：需要長(cháng)期營(yíng)養支持治療的老年患者，相比鼻胃管更推薦使用PEG；管飼EN預計應用超過(guò)4周以上，推薦放置PEG。推薦14：高吸入性肺炎風(fēng)險的患者，應選擇經(jīng)各種途徑的空腸置管技術(shù)[如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或經(jīng)皮內鏡下小腸造口(PEJ)]。

推薦15：老年患者的胃腸道功能?chē)乐卣系K或不能使用EN時(shí)，建議給予TPN。需要營(yíng)養支持治療的老年患者，如EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時(shí),建議給予SPN，以滿(mǎn)足老年患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，維持營(yíng)養狀態(tài)和器官功能，改善患者的臨床結局。推薦16：入院時(shí)營(yíng)養狀態(tài)正常的老年患者，EN不能滿(mǎn)足60%以上營(yíng)養需求，建議7d后啟動(dòng)PN。合并中等以上營(yíng)養不良的老年患者，入院后72h不能正常進(jìn)食或通過(guò)EN獲得足夠營(yíng)養素，建議啟動(dòng)PN。

常見(jiàn)疾病營(yíng)養支持推薦心臟功能衰竭

推薦17：營(yíng)養咨詢(xún)干預可以改善老年慢性心衰患者臨床預后，營(yíng)養支持治療首選EN，如伴有嚴重胃腸道功能障礙，可以選擇PN；應避免液體過(guò)量，高能量密度EN配方有助于液體管理。慢性阻塞性肺疾病

推薦18：穩定期營(yíng)養不良的COPD患者可選擇ONS，建議采用較高脂肪比例的EN 配方；蛋白質(zhì)攝入1.5g·kg-1·d-1；增加ω-3脂肪酸和膳食纖維攝入有益于改善肺功能和結局；對于食欲不佳者可使用促進(jìn)食欲的藥物幫助其更好地進(jìn)食。推薦19：急性期COPD患者營(yíng)養支持首選EN，存在禁忌者可予以PN；如EN無(wú)法滿(mǎn)足能量需求60%，給予SPN；PN處方中建議脂肪占非蛋白能量的35%~65%，氨基酸每日1.3~1.5g/kg和足量微營(yíng)養素。推薦20：機械通氣COPD患者的營(yíng)養支持同一般原則，但應注意避免過(guò)度喂養和控制脂質(zhì)輸注速度。阿爾茨海默病

推薦21：建議對存在營(yíng)養不良的AD患者予以ONS治療；僅建議在A(yíng)D患者病情變化或緊急情況下短期應用管飼EN。如果不能耐受喂養管或有EN禁忌時(shí)可給予PN；一般不推薦在A(yíng)D終末期應用人工營(yíng)養支持，必要時(shí)結合患方意愿決定。糖尿病

推薦22：老年糖尿病患者接受營(yíng)養支持治療的適應證與非糖尿病患者一致，首選EN；超重或肥胖患者不必嚴格限制能量攝入，應保持體重穩定。住院老年糖尿病患者營(yíng)養支持中不應過(guò)度限制碳水化合物的攝入。選用低升糖指數(GI)碳水化合物也能夠抑制餐后血糖的快速升高。推薦23：腎臟功能正常的老年糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量建議為1.0~1.5g·kg-1·d-1，如果已經(jīng)發(fā)生腎功能不全，可以減少蛋白質(zhì)攝入量至低于0.8g·kg-1·d-1。推薦24：老年糖尿病患者可使用糖尿病適用型EN配方。住院老年患者的血糖控制水平可適當放寬，避免低血糖發(fā)生；同時(shí)也需要警惕高血糖導致的急性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。圍術(shù)期

推薦25：營(yíng)養狀況良好老年患者術(shù)前無(wú)須營(yíng)養支持，重度營(yíng)養不良老年患者術(shù)前給予營(yíng)養支持10~14d，免疫增強型EN有益于減少術(shù)后并發(fā)癥。推薦26：以下老年患者在手術(shù)后需要接受營(yíng)養支持：術(shù)前因重度營(yíng)養不良而接受營(yíng)養支持的患者；嚴重營(yíng)養不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養支持的患者；嚴重創(chuàng )傷應激、估計術(shù)后不能進(jìn)食時(shí)間超過(guò)7d的患者；術(shù)后出現嚴重并發(fā)癥需長(cháng)時(shí)間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。推薦27：老年圍術(shù)期營(yíng)養支持首選ONS，其次管飼EN，管飼EN無(wú)法實(shí)施或EN無(wú)法提供充足的能量和蛋白質(zhì)時(shí)應補充或選擇PN。ONS應該在術(shù)后24h內開(kāi)始，如果ONS無(wú)法進(jìn)行，應給予管飼EN。吞咽困難

推薦28：應當基于吞咽功能分級和營(yíng)養評估結果制定營(yíng)養支持治療方案。當患者存在營(yíng)養風(fēng)險或吞咽障礙發(fā)展達到或超過(guò)5級時(shí)，在采取食物性狀改進(jìn)和代償性方法治療后，仍然不能滿(mǎn)足患者的足量營(yíng)養攝入時(shí)，建議給予管飼EN。壓瘡

推薦29：對存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良的高危罹患壓瘡老年患者的營(yíng)養支持治療，首選富含高蛋白的ONS；富含精氨酸、維生素C和鋅的特殊營(yíng)養素可促進(jìn)傷口愈合。衰弱綜合征

推薦30：增加能量和蛋白質(zhì)攝入有助于改善衰弱老年人的營(yíng)養狀態(tài)，但不一定能改善功能狀態(tài)和死亡率；富含必需氨基酸的營(yíng)養補充可能有助于改善腿部肌肉和活動(dòng)能力。推薦31：衰弱老年人應該進(jìn)行聯(lián)合營(yíng)養和運動(dòng)綜合干預。肌少癥

推薦32：充足的蛋白質(zhì)供給和合理的攝入模式，有助于減緩肌少癥的發(fā)生，推薦老年人蛋白質(zhì)供給量為1.2~1.5g·kg-1·d-1；亮氨酸可增加骨骼肌蛋白質(zhì)合成率，減少合成代謝抵抗，乳清蛋白富含亮氨酸比例應占60%或以上。推薦33：存在營(yíng)養不良或者營(yíng)養不良風(fēng)險的老年肌少癥患者，首選ONS；補充維生素D和ω-3脂肪酸可改善老年人的肌力下降預防跌倒。終末期老年患者

推薦34：終末期老年患者以舒適為目的，而非延長(cháng)生命，不建議進(jìn)行營(yíng)養評估和干預；支持患者飲水和進(jìn)食但不強求；給予終末期患者和緩照護以減輕痛苦。

-素材來(lái)源：特醫導航

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