腸內營(yíng)養在外科臨床的應用

隨著(zhù)對胃腸道結構和功能研究的深入，逐步認識到胃腸道既是消化吸收器官，也是重要的免疫器官。

較之胃腸外營(yíng)養(parenteral nutrition，PN)單純的營(yíng)養、能量支持，腸內營(yíng)養(enteral nutrition，EN)的優(yōu)越性除體現在營(yíng)養素可直接經(jīng)腸吸收、利用，更符生理、給藥方便、費用低廉，更顯示出有助于維持腸黏膜結構和屏障功能等免疫功能的完整性。

當前，把EN作為營(yíng)養供給的首先方式，已成為眾多臨床醫師的共識，在外科臨床EN更是得到了廣泛的應用。

EN優(yōu)點(diǎn)很多，但并非萬(wàn)能，麻痹性或機械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克均是EN的禁忌證。嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良綜合癥也應當慎用。除了有管道堵塞等機械性并發(fā)癥外，還有胃腸道及代謝方面的并發(fā)癥，可以出現腹瀉、腹脹、嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調等。消化道惡性腫瘤患者營(yíng)養不良的發(fā)生率高達40％～80％，食管癌、胃癌、胰腺癌等營(yíng)養不良發(fā)生率最高，手術(shù)是主要的治療方法，營(yíng)養不良可使手術(shù)并發(fā)癥及死亡率增加，而手術(shù)創(chuàng )傷導致機體分解代謝增強，機體處于免疫抑制狀態(tài)，因此術(shù)后有效的營(yíng)養支持是必不可少的，是消化道惡性腫瘤治療的重要組成部分。

手術(shù)后早期經(jīng)腸內營(yíng)養可降低應激反應和分解代謝程度，縮短危重病人的高代謝期，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)合成代謝，維持腸道及機體免疫功能。

現代營(yíng)養治療觀(guān)點(diǎn)特別強調早期EN的重要性，原因是恰當的早期EN可以改善全身營(yíng)養狀況、促進(jìn)腸動(dòng)力的恢復，防止腸黏膜萎縮，恢復腸黏膜屏障功能，避免腸內細菌及其代謝產(chǎn)物移位，減少腸源性感染同時(shí)刺激消化道正常分泌功能，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加腸黏膜本身的營(yíng)養供給，使代謝更符合正常生理，在防止多臟器功能衰竭上也有重要意義。

因此，除非有全胃腸功能障礙的患者，多數學(xué)者贊成于術(shù)后24小時(shí)內開(kāi)始腸內營(yíng)養。

食管癌患者長(cháng)期進(jìn)食困難導致攝入各種營(yíng)養物質(zhì)不足，并因腫瘤小號而存在不同程度的營(yíng)養不良，現在臨床上胃癌術(shù)后早期腸內營(yíng)養支持不僅滿(mǎn)足機體對營(yíng)養的需要，更主要的是促進(jìn)腸功能的恢復，刺激胃腸道激素的分泌，改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道細菌的移位和菌群失調，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生機會(huì )。

因此，對胃癌根治術(shù)患者早期應用EN可以有效營(yíng)養支持，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復，顯著(zhù)一高機體免疫能力，促進(jìn)術(shù)后恢復。胰十二指腸切除手術(shù)吻合口多、創(chuàng )面大、滲出多、術(shù)后高代謝、高分解、應急反應重，早期應用EN可以減輕應激反應，盡快進(jìn)入合成修復時(shí)期，還有下列優(yōu)點(diǎn)：

(1)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復，刺激消化液和胃腸道激素分泌，減少淤膽等并發(fā)癥；

(2)維持腸道黏膜血液循環(huán)及本身的營(yíng)養供給，保持細胞結構與功能完整性；

(3)改善門(mén)靜脈系統循環(huán)，有利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調節；

(4)維持腸道屏障功能，防止細菌易位的發(fā)生，減少腹腔感染發(fā)生機會(huì )；

(5)操作簡(jiǎn)單安全、費用低，一般選擇氨基酸型或短肽型EN制劑，幾乎不會(huì )因此發(fā)生并發(fā)癥。

目前胰十二指腸切除術(shù)后已經(jīng)常規進(jìn)行EN，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯降低與EN的廣泛應用有著(zhù)密切的關(guān)系。

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種消耗性疾病，起病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率高，病程早期既有明顯的分解代謝，治療復雜，有很大的個(gè)體差異性，需要較長(cháng)的禁食時(shí)間。一方面高分解代謝，另一方面攝入受到限制，造成明顯的營(yíng)養不良，營(yíng)養支持治療顯得至關(guān)重要，恰當的營(yíng)養支持能減少并發(fā)癥和降低病死率已經(jīng)形成共識。

目前，營(yíng)養支持在SAP中的作用越來(lái)越受到人們的關(guān)注，且首選腸內營(yíng)養，既可以解決營(yíng)養供給，又可以改善腸黏膜的血供和本身的營(yíng)養供給，防止腸黏膜萎縮，改善腸黏膜屏障功能，減少并發(fā)感染的機會(huì )。SAP患者人院后48小時(shí)內進(jìn)行EN已被臨床證明是安全和有效的，多數患者可很好耐受。72小時(shí)內行早期腸內營(yíng)養能明顯減少并發(fā)癥，改善患者預后，因此對SAP早期EN是必要的，也是安全、有效、經(jīng)濟的治療方法，空腸給予腸內營(yíng)養液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相對靜止，以利修復，促進(jìn)腸道功能的恢復，保護黏膜屏障功能，防止細菌易位，符合SAP的治療要求。

在腸內營(yíng)養制劑的選擇上，對SAP應選用氨基酸型制劑，一般不需要消化即可吸收，不會(huì )刺激胰腺的外分泌功能。有文獻報道，SAP患者經(jīng)鼻空腸實(shí)施早期腸內營(yíng)養治療不但可以減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以降低在ICU機械通氣時(shí)間及病死率。腸瘺是指胃腸道與其他空腔臟器體腔或體腔外有異常的通道，腸內容物沿著(zhù)這個(gè)異常的通道進(jìn)入其他臟器體腔或體外，并引起感染、體液?jiǎn)适?、內部穩態(tài)失衡、器官功能受損及營(yíng)養不良等改變。

腸瘺發(fā)生后，機體處于高代謝狀態(tài)、消化液的大量丟失、營(yíng)養物的消化吸收障礙或供給不足等共同作用出現營(yíng)養不良，抵抗力下降，增加了腹腔感染的機會(huì )和治療難度，增加治療費用和住院時(shí)間。營(yíng)養狀態(tài)的惡化也是腸瘺患者的死因之一，因此，營(yíng)養治療是腸瘺治療中的重要措施之一。

EN符合生理狀態(tài)，有助于維護胃腸道功4腸內營(yíng)養在胃腸道瘺治療中的應用能，防止消化道黏膜萎縮，減少消化道細菌易位，且實(shí)施操作方便安全成本低，可減少感染，盡快恢復胃腸功能，應盡早實(shí)施腸內營(yíng)養，腸瘺實(shí)施EN有以下公認的優(yōu)點(diǎn)：

(1)營(yíng)養物直接刺激腸黏膜，可以增加腸黏膜絨毛的數量和高度，有利于腸功能的恢復；

(2)營(yíng)養物刺激腸黏膜可以改善其通透性，維持腸道的完整性，直接解決腸黏膜本身營(yíng)養，保護黏膜屏障，減少腸道細菌及其產(chǎn)物的易位；

(3)腸內營(yíng)養價(jià)格較腸外營(yíng)養低廉，操作簡(jiǎn)便易行；

(4)符合生理，并發(fā)癥少。由于漏口的存在，為避免漏出量的增加及其引起的污染。

EN用于腸瘺還必須選擇合適的時(shí)機，主要有以下條件：

(1)腹腔引流暢通，溢出的腸液已得到有效的引流；

(2)腹腔感染已經(jīng)控制；

(3)供消化吸收腸段大于100cm；

(4)腸內有足夠的膽汁、胰液等消化液與營(yíng)養液混合，進(jìn)行消化、吸收。

研究還認為，早期EN支持能夠促使患者體內蛋白的合成代謝增加，可有效地緩解肝膽功能的損害，并能提高免疫力，盡早實(shí)施營(yíng)養治療是腸瘺患者的治療關(guān)鍵，早期仍以腸外營(yíng)養提供能量為主，腸內營(yíng)養重點(diǎn)作用在于給腸黏膜細胞本身提供營(yíng)養，改善黏膜血供，避免腸黏膜萎縮、損害，保護屏障功能，改善機體免疫功能，提高抵抗力，后期逐步過(guò)度到完全EN。腸內營(yíng)養直接進(jìn)人空腸，減少了膽汁、胰液、胃液的分泌量，減少消化液的丟失，減少腸瘺的引流量，促進(jìn)瘺口的愈合。并且，在嚴格的指導和監測下，腸瘺病人在確定性手術(shù)前實(shí)行家庭EN安全可行，可達到與住院營(yíng)養同樣的營(yíng)養效果，同時(shí)能縮短住院天數、降低醫療費用。

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