腫瘤患者食欲下降的營(yíng)養診療專(zhuān)家共識

由于腫瘤本身及手術(shù)、放化療等治療因素影響, 腫瘤患者常出現食欲下降。 食欲下降導致的營(yíng)養攝入不足易引起營(yíng)養不良和惡液質(zhì), 可使腫瘤患者對抗腫瘤治療的耐受性及療效降低、生活質(zhì)量下降, 嚴重影響患者生存預后。 在病程中準確評估患者食欲, 結合營(yíng)養篩查與評估, 盡早發(fā)現患者營(yíng)養風(fēng)險并給予個(gè)體化的營(yíng)養治療, 有利于改善患者食欲與營(yíng)養狀況、預防或延緩病程進(jìn)展、提高治療耐受性, 對于改善患者的預后及生活質(zhì)量具有積極意義。 為規范腫瘤患者食欲下降的營(yíng)養診療, 提高救治效果, 本共識根據國內外現有研究成果, 綜合有關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)和臨床經(jīng)驗, 闡述了腫瘤患者食欲下降的定義與發(fā)生機制, 提供了厭食 / 惡液質(zhì)評價(jià)量表、腫瘤患者食欲癥狀問(wèn)卷、食欲刻度尺等食欲評價(jià)工具, 并且給出了腫瘤患者食欲下降的營(yíng)養治療建議。 希望本共識的發(fā)布可以提高臨床醫護人員及臨床營(yíng)養(醫)師對于腫瘤患者食欲下降的識別、評估和營(yíng)養治療水平, 使患者臨床獲益。

背 景

 根據國際癌癥研究機構發(fā)布的最新統計數據顯示, 2020年全球新發(fā)惡性腫瘤病例數 1930 萬(wàn)例, 死亡病例近 1000 萬(wàn)例, 其中我國惡性腫瘤的新增病例與死亡人數位居世界首位。腫瘤患者在病程進(jìn)展過(guò)程中, 常因為疾病本身與抗腫瘤治療導致食欲下降, 且其在腫瘤不同時(shí)期的發(fā)生率不同。

據統計, 厭食在新診斷的腫瘤患者中發(fā)生率約為50%, 在晚期患者中可達26. 8% ~ 57. 9% 。食欲下降導致的營(yíng)養攝入不足可引起營(yíng)養不良與惡液質(zhì), 導致患者對抗腫瘤治療的耐受性及療效下降, 進(jìn)一步影響臨床結局。研究顯示, 有10% ~ 20%的腫瘤患者直接死亡原因為營(yíng)養不良。然而, 僅有 30% ~ 60%伴營(yíng)養不良的腫瘤患者接受了營(yíng)養干預, 包括口服營(yíng)養補充(oral nutritional supplements,ONS)、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養。

腫瘤患者食欲下降及惡液質(zhì)

食欲下降、進(jìn)食障礙相關(guān)定義食欲是刺激機體攝入食物的一種主觀(guān)感受, 在廣義上涉及到一些生理和心理學(xué)過(guò)程, 生理因素包括進(jìn)食的欲望、饑餓感、飽腹感等, 心理因素包括食物的組成及從進(jìn)食中獲得的樂(lè )趣。食欲下降是饑餓感減退或喪失、早飽,或主觀(guān)意愿上進(jìn)食部分改變或完全喪失。進(jìn)食障礙是指以反常的攝食行為和心理紊亂為特征 ,伴隨顯著(zhù)的體重改變或生理功能紊亂的一組綜合征, 神經(jīng)性厭食癥屬于進(jìn)食障礙的一種。厭食癥指無(wú)論體重是否減少, 患者出現食欲減退的一種病理表現。為表述方便,本共識將食欲下降、進(jìn)食障礙、厭食癥統一表述為食欲下降。腫瘤患者食欲下降的發(fā)生機制腫瘤相關(guān)性厭食癥根據發(fā)病原因可分為原發(fā)性厭食癥與繼發(fā)性厭食癥。原發(fā)性厭食癥的原因目前尚不清楚, 研究結果顯示其可能與腫瘤細胞誘導機體釋放的某些活性因子相關(guān),如白介素-1( interleukin-1,IL-1)、白介素-6( interleukin - 6,IL- 6) 及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。神經(jīng)肽與中樞神經(jīng)系統其他神經(jīng)遞質(zhì)間神經(jīng)內分泌通路的紊亂也可能導致厭食、早飽等癥狀 。消化道腫瘤占位還可能引起消化道梗阻, 導致腹脹和食欲下降。抑郁、便秘、疼痛和接受抗腫瘤治療是導致繼發(fā)性厭食癥的常見(jiàn)原因?；熕幬镌跉⑺滥[瘤細胞的同時(shí)也會(huì )損傷一些正常細胞, 多種化療藥物會(huì )引起惡心、嘔吐、味覺(jué)改變、腹瀉、胃腸道黏膜損傷等消化道不良反應, 導致患者食欲下降。此外, 上消化道腫瘤及頭頸部腫瘤放療患者常出現口腔潰瘍、疼痛、吞咽困難、味覺(jué)改變、口干, 同時(shí)伴隨著(zhù)食欲下降或者無(wú)食欲。研究顯示,食管癌患者接受新輔助化療期間,體重平均減輕 4. 2 kg; 頭頸部腫瘤患者同步放化療期間, 體重平均減輕11. 4 kg。厭食-惡液質(zhì)綜合征腫瘤患者的食欲下降不是孤立癥狀, 常與疼痛、疲勞、虛弱等其他癥狀同時(shí)出現, 但即使考慮了其他因素, 仍發(fā)現腫瘤相關(guān)性厭食癥對患者的生活質(zhì)量有顯著(zhù)影響。厭食或攝入減少是惡液質(zhì)發(fā)展的主要因素,也被稱(chēng)為厭食-惡液質(zhì)綜合征 ( cancer anorexia - cachexia syndrome,CACS), 大約 50% 的腫瘤患者患有 CACS。因為腫瘤類(lèi)型、分期、治療、食物攝入、心理等方面的改變, CACS被認為是一種多因素共同作用的復雜綜合征,主要表現為食欲下降,非自主的體重減輕以及骨骼肌丟失, 可直接導致患者預后不良以及生活質(zhì)量下降。

腫瘤患者食欲下降的食欲評價(jià)與營(yíng)養評估

腫瘤患者食欲評價(jià)準確評估患者食欲有助于醫護人員盡早識別可能受益于營(yíng)養治療的腫瘤患者。但目前尚無(wú)評估腫瘤患者食欲下降的金標準,常用的評價(jià)方法包括問(wèn)卷法、生物標志物法、膳食模式法等, 通常采用問(wèn)卷法對其進(jìn)行定量評價(jià)。腫瘤患者厭食/ 惡液質(zhì)評價(jià)量表Ribaudo JM等將厭食 / 惡液質(zhì)治療功能評估量表( functionalassessment of anorexia / cachexia therapy, FAACT) 簡(jiǎn)化為12個(gè)問(wèn)題, 即腫瘤患者厭食 / 惡液質(zhì)評價(jià)量表(anorexia / cachexia subscale-12, A / CS-12), 用以評估厭食 / 惡液質(zhì), 并進(jìn)行了有效性驗證, 具體評價(jià)標準見(jiàn)表 1。建議總評分≤30 分即可認為患者存在食欲下降。

腫瘤患者食欲癥狀問(wèn)卷Halliday V 等基于營(yíng)養食欲問(wèn)卷( council of nutrition appetite questionnaire, CNAQ) 開(kāi)發(fā)了腫瘤患者食欲癥狀問(wèn)卷(cancer appetite and symptom questionnaire, CASQ), 用以預測腫瘤患者體重丟失,為早期通過(guò)食欲情況判斷患者體重下降可能提供參考。CASQ 由 12個(gè)條目組成, 總得分 0 ~ 48 分, 分數越低代表癥狀負擔更大和 / 或食欲下降越明顯。具體評價(jià)標準見(jiàn)表 2。CASQ 被證實(shí)具有良好的信度與效度, 在預測肺癌和上消化道腫瘤患者體重丟失>10%時(shí), 最佳評分截止點(diǎn)為 29 或 30, 但其陽(yáng)性預測值和特異度較低。

口腔評價(jià)工具表針對頭頸部腫瘤放療患者, 日本學(xué)者提出了針對口腔問(wèn)題的食欲評價(jià)工具表, 分為 3 部分進(jìn)行評估, 共計 14 項, 每項滿(mǎn)分為 5 分(1 分= 完全不,5 分 = 非常), 分數越高代表食欲越差。分析結果顯示具有較好的信度和效度, 具體評價(jià)標準見(jiàn)表3。

食欲刻度尺由于傳統食欲評價(jià)方法較為復雜,可采用食欲刻度尺量化患者的主觀(guān) 食欲感覺(jué)。食欲刻度尺包括 0 ~ 10 級,其中 0 代表食欲最差, 10 代表食欲最好,具體評價(jià)標準見(jiàn)圖1。

腫瘤患者營(yíng)養風(fēng)險篩查與評估

腫瘤患者應常規進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查與評估,以早期識別患者營(yíng)養風(fēng)險、營(yíng)養不良及其嚴重程度,保證營(yíng)養治療的合理應用。目前推薦用于腫瘤患者營(yíng)養風(fēng)險篩查與評估的工具主要包括:營(yíng)養風(fēng)險篩查 2002( nutritional risk screening 2002, NRS 2002)、患者主觀(guān)整體評估 ( patient - generated subjective global assessment, PG-SGA)。通過(guò)進(jìn)一步的綜合測定(應激反應、炎癥反應、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成成分分析、心理狀況等), 甄別患者營(yíng)養不良的類(lèi)型與原因,進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養治療。腫瘤患者膳食評價(jià)工具傳統方法針對腫瘤患者因食欲下降出現的攝入不足,營(yíng)養(醫)師通常采用 24 h 膳食回顧法、三日飲食稱(chēng)重法和食物頻率問(wèn)卷等方法評估患者的能量攝入情況。簡(jiǎn)明膳食自評工具叢明華和石漢平提出的腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評工具,可用于動(dòng)態(tài)評估飲食攝入情況,具體評價(jià)標準見(jiàn)表 4。在頭頸部腫瘤與食管癌術(shù)后患者中,簡(jiǎn)明膳食自評工具表現出良好的信效度,但是該表不適用于評價(jià)所有類(lèi)型的腫瘤患者及腫瘤患者在住院期間醫療膳食的攝入情況。

簡(jiǎn)易膳食評價(jià)攝食量刻度尺與攝食量變化鏡像階梯可用于量化攝食量與攝食情況變化。攝食量刻度尺包括 0 ~ 10 級,其中 0 代表完全沒(méi)吃, 6 以上表示攝入良好,10 代表吃得最多。攝食量變化鏡像階梯以基線(xiàn)攝食量為 0,0 ~ 100%為攝食量增加, -100% ~0 為攝食量減少,患者可根據自己的攝食情況選擇相應數字。具體評價(jià)標準見(jiàn)圖 2、3。

腫瘤患者食欲下降的營(yíng)養治療

營(yíng)養治療原則由于腫瘤患者普遍存在食欲下降和多因素所致的營(yíng)養不良, 而食欲下降對患者生活質(zhì)量的負面影響與不良預后相關(guān), 營(yíng)養治療應作為腫瘤治療的基礎手段,以解決患者食欲下降導致的攝食量不足, 維持肌肉質(zhì)量和身體功能。腫瘤患者的能量需求可采用間接能量測定法或估算法計算。間接能量測定法較為準確, 但需配備間接能量測定儀,對設備和操作技術(shù)要求較高。估算法較為簡(jiǎn)便, 適用范圍更加廣泛。推薦給予非肥胖腫瘤患者與健康者相似的能量目標需要量, 即 25 ~ 30 kcal / ( kg· d), 并綜合參考患者體溫系數、應激系數和活動(dòng)系數, 以滿(mǎn)足大多數患者的能量需求。在非荷瘤狀態(tài)下三大營(yíng)養素的供能比為:碳水化合物 50% ~ 55%, 脂肪 25% ~ 30%, 蛋白質(zhì)15% ~ 20%。在荷瘤狀態(tài)下可適當減少碳水化合物的供能比。對于有營(yíng)養不良風(fēng)險的患者, 營(yíng)養治療應遵循階梯原則。首先選擇營(yíng)養教育和飲食指導, 對于無(wú)法經(jīng)口攝入足夠營(yíng)養者, 如消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ? 鼓勵患者使用 ONS。當飲食+ONS不能滿(mǎn)足 60%目標能量需求 3 ~ 5 d 時(shí), 應該選擇腸內營(yíng)養。當腸內營(yíng)養不能滿(mǎn)足營(yíng)養需求時(shí), 可加用腸外營(yíng)養,必要時(shí)采用全腸外營(yíng)養。需要注意的是, 評估嚴重營(yíng)養不良或持續性進(jìn)食過(guò)少者, 建議緩慢增加營(yíng)養補充( ONS、腸內或腸外), 并采取額外的措施以防止發(fā)生再喂養綜合征。對于此類(lèi)高危人群, 建議營(yíng)養治療的前 24 h 給予10 ~20 kcal / kg,每 1 ~ 2 天增加 33%目標能量,過(guò)程中需注意補充微量營(yíng)養素。腫瘤患者食欲下降的干預措施腫瘤患者食欲下降的飲食調整方法針對腫瘤患者的厭食癥狀, 需要調整食物的色香味、質(zhì)地及少量多餐的攝入模式以增強食欲,增加營(yíng)養攝入, 提高患者生活質(zhì)量。具體調整方法可參考表 5。

不同治療方式食欲下降腫瘤患者的營(yíng)養治療非終末期放化療患者：放化療期間食欲下降的營(yíng)養治療目標是改善患者營(yíng)養攝入、維持體重和體能狀態(tài)、增加治療耐受性、改善患者生活質(zhì)量。治療期間, 能量推薦攝入量為 25 ~ 30 kcal / (kg· d); 蛋白質(zhì)最低攝入量為 1. 0 g / ( kg· d), 目標需要量為 1. 2 ~ 2. 0 g / (kg· d)。合并慢性腎病患者,需適當限制蛋白質(zhì)攝入量[36]。當患者已有營(yíng)養不良或放化療嚴重影響攝食且預期持續時(shí)間大于1周者, 應進(jìn)行營(yíng)養治療,如 ONS 或管飼腸內營(yíng)養達不到需要量, 需結合腸外營(yíng)養或全腸外營(yíng)養。此外, 推薦使用 ω-3 多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids, ω-3PUFAs)或魚(yú)油補充劑, 以改善放化療腫瘤患者的食欲, 維持或增加瘦體組織與體重。非終末期手術(shù)患者：非終末期手術(shù)患者食欲下降的營(yíng)養治療目標是提高食欲,改善患者經(jīng)口進(jìn)食能力,減少高代謝壓力下身體產(chǎn)生的分解反應, 促進(jìn)術(shù)后創(chuàng )傷愈合。對于術(shù)前評估為營(yíng)養不良和/ 或營(yíng)養不良高風(fēng)險的患者, 建議術(shù)前 1 ~ 2 周進(jìn)行營(yíng)養治療,必要時(shí)延后手術(shù)時(shí)間, 并縮短禁食禁水時(shí)間, 術(shù)后盡早進(jìn)食[30]。如術(shù)后經(jīng)口攝食預期不能滿(mǎn)足 60%需要量 1 周以上,應給予術(shù)后營(yíng)養治療。圍手術(shù)期要保證蛋白質(zhì)攝入量達標。對于需要進(jìn)行腹部大手術(shù)的患者, 推薦術(shù)前 5 ~ 7 d 補充免疫增強型的 ONS , 并持續到術(shù)后 1 周或者經(jīng)口攝食>60%需要量。終末期患者：因終末期腫瘤患者疾病無(wú)法逆轉且營(yíng)養治療可能會(huì )導致并發(fā)癥, 干預措施應該選用非侵入性的, 主要針對心理和生存進(jìn)行支持。終末期腫瘤患者營(yíng)養治療的目標是減少饑餓感、提高患者生活質(zhì)量。食欲下降腫瘤患者的特殊醫學(xué)用途配方食品應用意見(jiàn)特殊醫學(xué)用途配方食品(food for special medical purpose, FSMP)是指為滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或者膳食的特殊需要, 專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品。對于無(wú)法經(jīng)口攝入足夠營(yíng)養的腫瘤患者, 建議 ONS 補充 400 ~ 600 kcal / d。如果 ONS 不能滿(mǎn)足需求,需考慮采用管飼腸內營(yíng)養和/ 或腸外營(yíng)養以補充能量。腫瘤患者的 FSMP 配方應考慮患者口味, 提供充足的能量與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。與均衡飲食相比, 提高脂肪比例可以提高食物能量密度, 有助于保持或增加患者體重。此外, FSMP 可選擇添加適量免疫營(yíng)養素, 如 ω-3PUFAs、谷氨酰胺等。ω-3PUFAs：ω-3PUFAs 中的 EPA 與 DHA有助于減緩體重丟失, 提高腫瘤化療的耐受性,延緩惡液質(zhì)的發(fā)生。ω-3PUFAs 可以降低炎癥指標 IL-6 和 C 反應蛋白( c-reactive protein,CRP)水平, 可能對癌性厭食發(fā)揮一定程度的治療作用。非對照臨床研究顯示, 單獨使用魚(yú)油或與其他營(yíng)養補充劑聯(lián)用, 可減緩胰腺癌患者體重下降。每日攝入 2 g ω-3PUFAs 或 4 ~ 6 g 魚(yú)油有利于維持瘦體組織、改善食欲與無(wú)力感、降低化療的神經(jīng)毒性反應, 并進(jìn)一步改善腫瘤患者生活質(zhì)量。谷氨酰胺：谷氨酰胺對于減輕腫瘤放化療患者黏膜損傷(口腔黏膜炎、食管炎、腸炎等),改善或維持患者生活質(zhì)量具有潛在有益作用。一項納入 15 個(gè)臨床試驗的系統評價(jià)發(fā)現, 補充谷氨酰胺可顯著(zhù)降低腫瘤患者黏膜炎發(fā)生率、嚴重程度與持續時(shí)間,減緩體重下降。但在另一項針對頭頸部腫瘤放療患者的 RCT 研究中, 谷氨酰胺對于口腔黏膜炎和頸部皮炎的發(fā)生率和嚴重程度沒(méi)有明顯改善?；诂F有研究結果的異質(zhì)性, 目前不推薦對腫瘤患者常規補充谷氨酰胺。食欲下降腫瘤患者的營(yíng)養教育腫瘤患者食欲下降與腫瘤本身、抗腫瘤治療以及焦慮、恐懼等心理問(wèn)題密切相關(guān),更加需要接受長(cháng)期、可持續的營(yíng)養教 育, 以 維 持 健 康 飲 食 習 慣 和 良 好 生 活 習慣。研究證實(shí),在營(yíng)養治療中強化營(yíng)養教育有利于改善腫瘤患者的體重與營(yíng)養狀況,提高治療依從性。在營(yíng)養教育過(guò)程中, 需讓患者充分認識相關(guān)飲食誤區, 了解營(yíng)養對疾病康復的重要性, 養成良好飲食習慣。鼓勵患者定期監測體重, 優(yōu)先攝入營(yíng)養密度高且患者喜愛(ài)的食物, 通過(guò)少食多餐的方式攝入足量食物, 從而改善營(yíng)養與健康。食欲下降腫瘤患者的運動(dòng)食欲下降的腫瘤患者, 應鼓勵其通過(guò)進(jìn)行身體鍛煉來(lái)維持和改善食欲, 并根據健康狀況和身體功能水平增減運動(dòng)強度。由于運動(dòng)鍛煉會(huì )增加機體能量的消耗, 為避免患者減輕體重, 保持肌肉含量, 在運動(dòng)干預時(shí)應同時(shí)提供充足的能量和蛋白質(zhì)補充。

推薦意見(jiàn)

食欲下降是腫瘤患者的常見(jiàn)癥狀,易引起營(yíng)養不良和惡液質(zhì), 影響腫瘤的治療以及預后。建議常規實(shí)施食欲評價(jià)、營(yíng)養篩查與營(yíng)養評估, 盡早發(fā)現患者營(yíng)養風(fēng)險并給予營(yíng)養治療(A, 強推薦)。對于存在營(yíng)養不良或營(yíng)養不良高風(fēng)險的放化療及圍手術(shù)期腫瘤患者, 營(yíng)養治療應遵循階梯原則(A, 強推薦)。為保證充足能量, 非肥胖腫瘤患者推薦能量攝入量為 25 ~ 30 kcal / (kg· d),并根據患者個(gè)體情況(年齡、體力活動(dòng)、應激系數等)進(jìn)行適當調整(B, 強推薦)。
對于食欲下降的腫瘤患者, 蛋白質(zhì)推薦攝入量為 1. 0 ~ 2. 0 g / (kg· d)(B, 強推薦)。對于食欲下降的腫瘤患者, 可適當提高脂肪供能比例,增加能量密度(C, 弱推薦)。
針對腫瘤患者厭食癥狀進(jìn)行相應飲食調整, 有助于增強患者食欲, 增加營(yíng)養攝入, 提高生活質(zhì)量(B, 強推薦)。若患者經(jīng)口攝入不足, 但消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ? 鼓勵使用 ONS(A,強推薦)。富含免疫營(yíng)養素的腸內營(yíng)養制劑或 FSMP 或可幫助改善食欲, 保持或增加瘦體組織與體重( B, 弱推薦)。食欲下降的腫瘤患者應常規接受營(yíng)養教育, 以維持健康飲食習慣和良好生活習慣(A,強推薦)。食欲下降的腫瘤患者, 應鼓勵其通過(guò)運動(dòng)來(lái)維持和改善食欲, 并根據健康狀況和身體功能增減運動(dòng)強度(A, 強推薦)。 執筆專(zhuān)家：張片紅(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院) ；石漢平(首都醫科大學(xué)附屬北京世紀壇醫院) ；陸彥妤(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院) ；張靜芬(全國衛生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì )醫學(xué)營(yíng)養產(chǎn)業(yè)分會(huì ))共識專(zhuān)家組成員(以姓氏筆畫(huà)為序)：于 康(中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫學(xué)院北京協(xié)和醫院) ；于吉人(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院) ；計云珍(嘉興學(xué)院附屬第二醫院) ；石漢平(首都醫科大學(xué)附屬北京世紀壇醫院) ；葉 孟(寧波大學(xué)醫學(xué)院附屬醫院)；史琳娜(南方醫科大學(xué)南方醫院) ；馮 霽(南昌大學(xué)第二附屬醫院) ；孫建琴(復旦大學(xué)附屬華東醫院) ；孫 新(吉林省人民醫院)；嚴森祥(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院)；楊紅琪(湖州市中心醫院) ；應杰兒(浙江省腫瘤醫院) ；沈 賢(溫州醫科大學(xué)附屬第一醫院) ；張片紅(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院) ；張靜芬(全國衛生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì )醫學(xué)營(yíng)養產(chǎn)業(yè)分會(huì )) ；陸彥妤(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院)；陳 偉(中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫學(xué)院北京協(xié)和醫院)；陳立勇(山東大學(xué)附屬省立醫院) ；陳改云(鄭州大學(xué)第一附屬醫院)；陳秋霞(衢州市柯城區人民醫院) ；陳潔文(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫院)；周 嵐(昆明醫科大學(xué)第三附屬醫院) ；周 莉(蘇州大學(xué)附屬第一醫院) ；鄭錦鋒(中國人民解放軍東部戰區總醫院) ；胡桂芬(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬金華醫院)；胡智明(浙江省立同德醫院) ；姚 穎(華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院) ；黃曉旭(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院) ；蔡 斌(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院) ；潘宏銘(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院) ；戴福仁(溫州醫科大學(xué)附屬第三醫院)