構建院內營(yíng)養不良管理體系，建設“無(wú)餓醫院”

文章來(lái)源：王莉,楊柳青,李素云,石漢平.構建院內營(yíng)養不良管理體系，建設“無(wú)餓醫院”[J].腫瘤代謝與營(yíng)養電子雜志,2020,12（9）:381-386.

正 文

《“健康中國2030”規劃綱要》【1】作為推進(jìn)健康中國建設的宏偉藍圖和行動(dòng)綱領(lǐng)，首次把健康中國健康優(yōu)先戰略上升為國家戰略；從國家政策層面確立了營(yíng)養在健康中國建設中的重要作用?！秶駹I(yíng)養計劃（2017年——2030年）》【2】明確將提高住院患者營(yíng)養篩查率和營(yíng)養不良住院患者的營(yíng)養治療比例作為主要目標之一，并對臨床營(yíng)養管理、營(yíng)養監測管理體系建設、營(yíng)養能力建設、營(yíng)養健康知識普及等提出明確要求。在此大背景下，為加強患者營(yíng)養不良管理，2018年10月，首都醫科大學(xué)附屬北京世紀壇醫院在國內率先啟動(dòng)“無(wú)餓醫院”（hungry-free hospital，HFH）建設，全面構建醫院營(yíng)養不良管理體系，在創(chuàng )新管理模式,建立管理體系和機制等方面積極探索，積累了一定經(jīng)驗，取得初步成效。

1   “無(wú)餓醫院”建設背景

石漢平等【3】在國內首先提出“無(wú)餓醫院” 建設理念。建設“無(wú)餓醫院”，即要及時(shí)識別患者的營(yíng)養風(fēng)險，盡早診斷營(yíng)養不良，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養干預，以開(kāi)展療效評價(jià)、改善患者營(yíng)養狀況和疾病預后為目的，盡可能減少診療活動(dòng)對飲食的干擾，確?；颊咦≡浩陂g的膳食衛生、經(jīng)濟、營(yíng)養豐富，得到合理的營(yíng)養治療， 有效預防醫源性或院內營(yíng)養不良（nosocomial malnutrition，NM）或醫院獲得性營(yíng)養不良（hospital acquired malnutrition，HAM ），有效治療疾病相關(guān)性營(yíng)養不良（disease-related malnutrition，DRM），提升治療效果，節約醫療費用，確?；颊邿o(wú)饑餓狀態(tài)（營(yíng)養不良狀態(tài)）。Shike M【4】報道，惡性腫瘤患者營(yíng)養不良的發(fā)生率在所有住院患者中最高。Pan H等【5】研究表明，初次評估的腫瘤患者的營(yíng)養不足發(fā)生率為19.7%，住院治療后再次評估，營(yíng)養不足發(fā)生率升高至 26.8%，初次篩查營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率為24.6%，再次篩查發(fā)生率為40.2%。 中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )對2.3萬(wàn)例患者調查數據顯示，我國三甲醫院住院腫瘤患者的中、重度營(yíng)養不良發(fā)病率達58%，如果加上輕度營(yíng)養不良，營(yíng)養不良的發(fā)病率則為79.4%【6】； 一項對102家三甲醫院4萬(wàn)余例住院腫瘤患者調查發(fā)現，71%的患者未得到任何形式的營(yíng)養治療，59%的營(yíng)養治療患者營(yíng)養干預手段不規范【7】。輕視營(yíng)養治療是我國腫瘤患者5年生存率低的重要原因之一【8】 。Kanarek N等【9】報道，營(yíng)養治療可有效治療腫瘤，有望成為一種全新的腫瘤治療措施。目前臨床患者營(yíng)養管理存在諸多普遍性問(wèn)題，如營(yíng)養治療觀(guān)念陳舊，口服營(yíng)養補充未得到認可，靜脈營(yíng)養治療成為習慣、常態(tài)和首選，且無(wú)任何營(yíng)養相關(guān)評估等，間接反映了醫療質(zhì)量和患者安全存在薄弱之處。

營(yíng)養治療是腫瘤的一線(xiàn)治療。Schuetz P等【10】最新報告，與未接受營(yíng)養治療的患者相比，接受營(yíng)養治療的患者生存率顯著(zhù)提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。Llop-Talaveron JM等【11】分析了食管癌手術(shù)患者11年人工營(yíng)養的經(jīng)驗，得出營(yíng)養治療是提高手術(shù)后生存率的第一要素的結論。手術(shù)后早期行腸內營(yíng)養顯著(zhù)降低食管癌患者手術(shù)后體重丟失、肺部并發(fā)癥、 吻合口瘺， 療效顯著(zhù)優(yōu)于腸外營(yíng)養治療【12,13】。Wu W等【14】報道食管癌手術(shù)后聯(lián)合使用腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養更加充足地提供患者所需能量和蛋白質(zhì)， 維持術(shù)后體重和去脂體重（fat-free mass，FFM）、術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量均優(yōu)于單純腸內營(yíng)養患者。文獻報道，營(yíng)養治療對放化療患者、無(wú)手術(shù)機會(huì )的進(jìn)展期患者也顯示出良好的療效【15】。放化療患者接受營(yíng)養治療后可以顯著(zhù)提高放化療耐受力，減輕不良反應，提高生活質(zhì)量。Khosravi A等【16】將一線(xiàn)化療失敗的進(jìn)展期非小細胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC） 患者分為營(yíng)養治療和二線(xiàn)化療組，發(fā)現兩組患者無(wú)進(jìn)展生存期 （progression free survival，PFS） 和總生存時(shí)間 （overall survival，OS）差異無(wú)統計學(xué)意義，提示營(yíng)養治療與化療等效?？鼓[瘤治療結束3個(gè)月后營(yíng)養狀況差的患者，腫瘤復發(fā)率更高、OS更低，提示腫瘤患者需要長(cháng)期營(yíng)養治療【17】。

營(yíng)養治療具有臨床及經(jīng)濟雙重作用。營(yíng)養不良不僅會(huì )增加并發(fā)癥發(fā)生率、延長(cháng)住院時(shí)間、降低治療效果，還會(huì )增加醫療費用。何芳等【18】報道，腫瘤患者尤其是消化系統腫瘤患者營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良發(fā)生率高，但是營(yíng)養治療率低，造成患者住院時(shí)間延長(cháng)和住院費用增加，建議對腫瘤患者定期進(jìn)行營(yíng)養評估及監測，及時(shí)調整營(yíng)養治療方案，提高患者生活質(zhì)量。美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )的最新研究顯示【19】，營(yíng)養治療每年為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種疾病患者節約5.8億美元直接醫療費用。德國、英國每年用于營(yíng)養不良的直接花費分別90億歐元、73 億英鎊，占全 國總醫療費用的10%【20】。

10多年來(lái)，我國腫瘤營(yíng)養治療取得了矚目成績(jì)，創(chuàng )新性提出營(yíng)養不良三級診斷【21】、營(yíng)養不良四維度分析、營(yíng)養五階梯治療【22】、簡(jiǎn)明惡液質(zhì)分期標準【23】、醫院-社區-家庭分級營(yíng)養管理【24】、整體營(yíng)養治療【25】、合營(yíng)養評價(jià)【26】、腫瘤生酮療法【27】、腫瘤代謝調節治療【28】，形成“腫瘤營(yíng)養療法” 的科學(xué)體系【29,30】。但醫院管理層面，國內外關(guān)于營(yíng)養不良管理體系建設方面尚無(wú)經(jīng)驗可循，在此大背景下，構建院內營(yíng)養不良管理體系，建設“無(wú)餓醫院”勢在必行。

2   經(jīng)驗做法

2.1 構建營(yíng)養不良管理體系，夯實(shí)“無(wú)餓醫院”建設基礎   堅持“精準化、規范化、同質(zhì)化”的建設原則，醫院從建設制度體系、實(shí)施防控策略、強化質(zhì)量控制入手，全面建設醫院標準化營(yíng)養不良預防和管理體系。

2.1.1  建立院級管理組織架構   醫院高度重視“無(wú)餓醫院”建設工作，院級紅頭文件印發(fā)《“無(wú)餓醫院”建設實(shí)施方案（2018版）》。 明確建設指導思想，成立“無(wú)餓醫院”建設領(lǐng)導小組、臨床營(yíng)養管理專(zhuān)家組營(yíng)養支持小組（nutrition support team，NST）和臨床 營(yíng)養管理工作組，主管醫療院領(lǐng)導擔任領(lǐng)導小組組長(cháng)，各組成員分工及職責明確。成立病房流動(dòng)會(huì )診小組（inpatient mobile team，IMT）、營(yíng)養治療病房 （nutrition care unit，NCU）、營(yíng)養門(mén)診（nutrition care clinic，SCC）等臨床營(yíng)養團隊。細化建設目標，針對入院患者營(yíng)養風(fēng)險篩查、營(yíng)養評估、規范營(yíng)養治療比例、所有存在營(yíng)養不良或營(yíng)養不良風(fēng)險的住院患者每日營(yíng)養素攝入量達到目標需要量的比例等內容，設立建設目標。體系建設為“無(wú)餓醫院”建設奠定了基礎，“無(wú)餓醫院”建設組織管理架構，見(jiàn)圖1。

2.1.2   確定工作模式   采取部分科室試點(diǎn)先行，積累經(jīng)驗逐步推進(jìn)的運行模式。結合綜合醫院腫瘤特色、老年患者比例高的特點(diǎn)，先行在老年醫學(xué)科、腫瘤相關(guān)學(xué)科試點(diǎn)，逐步覆蓋全部臨床科室。

2.1.3   構建營(yíng)養不良患者管理體系  體系框架涵蓋建立營(yíng)養不良管理規范（臨床營(yíng)養管理實(shí)施規范/實(shí)施流程）、強化信息系統支撐、建立多學(xué)科診療團隊、健全患者隨訪(fǎng)機制、加強營(yíng)養不良防治健康教育等方面。

2.1.4   建立營(yíng)養不良管理體系建設技術(shù)路線(xiàn)   自上而下構建多層面管理體系，從醫院、職能部門(mén)、科室、患者 4個(gè)層面形成管理技術(shù)路線(xiàn)。 從醫師、護士、營(yíng)養師完成營(yíng)養篩查、營(yíng)養評估、綜合評價(jià)流程，建立多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式，實(shí)施多層面質(zhì)量控制體系，患者營(yíng)養管理等方面實(shí)施全流程管理。營(yíng)養不良管理體系建設技術(shù)路線(xiàn)，見(jiàn)圖2。

2.2   完善多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，推進(jìn)具體措施落實(shí)完善多部門(mén)聯(lián)動(dòng)、協(xié)調推進(jìn)工作機制。醫務(wù)部門(mén)牽頭HFH建設，院級層面召開(kāi)HFH建設啟動(dòng)會(huì )，全面布置推進(jìn)時(shí)間表，明確職責分工及推進(jìn)計劃。醫院掛牌成立全國首家臨床營(yíng)養病房，成立國內首家“營(yíng)養診斷室”，增加營(yíng)養門(mén)診種類(lèi)，梳理人體成分分析等檢查流程，營(yíng)養管理相關(guān)內容納入電子病歷系統管理，規范營(yíng)養收費流程，設立醫學(xué)營(yíng)養食品調配室等，為規范診斷及治療提供全方位的技術(shù)支撐。為盡量減少診療干擾，醫務(wù)處、護理部及醫技科室多次溝通，規范診療行為，優(yōu)化服務(wù)流程，如做好需要禁食及腸道準備的診療活動(dòng)安排；診療結束后盡 快恢復飲食；盡可能減少靜脈輸液等，起到良好效果?？倓?wù)后勤部門(mén)密切配合，提供醫院標準化膳食服務(wù)，提高供應頻次至五餐，并增加膳食種類(lèi)與風(fēng)味，提供隨時(shí)訂餐、隨時(shí)送餐服務(wù)，積極提升服務(wù)效率及質(zhì)量，提升了患者滿(mǎn)意度。

2.3   規范診療行為，嚴格執行營(yíng)養管理規范和流程根據石漢平【31】惡性腫瘤患者營(yíng)養診斷及實(shí)施流程，結合診斷相關(guān)組（diagnosis-related group，DRG）支付制度改革、病案首頁(yè)填報及臨床路徑管理等要求，醫院全面梳理營(yíng)養管理制度和流程，統一制訂了臨床營(yíng)養管理實(shí)施規范、腫瘤患者分類(lèi)營(yíng)養治療臨床路徑、雙診斷（原發(fā)病診斷+營(yíng)養狀況診斷）制度及營(yíng)養三級診斷制度等。健全規范化營(yíng)養風(fēng)險管理、營(yíng)養治療的常態(tài)工作機制，醫師、營(yíng)養師、藥師和護士共同實(shí)施營(yíng)養三級診斷（營(yíng)養篩查、營(yíng)養評估、綜合評價(jià)）、營(yíng)養查房、營(yíng)養治療、營(yíng)養監測及隨訪(fǎng)等全流程管理。入院后由所在科室醫護人員完成臨床營(yíng)養篩查，達到預警標準者，由營(yíng)養師進(jìn)行營(yíng)養評估，對老年、腫瘤、危重以及重度營(yíng)養不良患者實(shí)施綜合評價(jià)。對存在營(yíng)養不良或高營(yíng)養風(fēng)險者給予積極、規范處置，包括膳 食指導、口服營(yíng)養補充、合理規范使用腸內/腸外營(yíng)養治療手段和制劑等。加強營(yíng)養相關(guān)醫療文書(shū)管理，充分體現營(yíng)養篩查、營(yíng)養評估及營(yíng)養治療情況。臨床營(yíng)養管理實(shí)施流程，見(jiàn)圖 3。

2.4   建立營(yíng)養管理培訓和宣傳體系，全面提升營(yíng)養管理理念   培訓體系涵蓋培訓人員、培訓內容、培訓形式和要求等。培訓人員覆蓋醫院全體員工、患者及患者家屬。培訓包括涵蓋HFH建設理念、營(yíng)養風(fēng)險管理、營(yíng)養三級診斷方法、腫瘤營(yíng)養療法（cancer nutrition therapy，CNT）等內容。 采取多種培訓形式，促進(jìn)各類(lèi)人員更新?tīng)I養管理理念，提高團隊整體專(zhuān)業(yè)水平及協(xié)調應急能力，并確保全員覆蓋。多種形式加強宣教，制作“無(wú)餓醫院”“人體成分分析”等宣傳資料，以折頁(yè)、易拉寶等形式，放置門(mén)診大廳及診區、病房門(mén)口，營(yíng)造HFH建設氛圍。創(chuàng )新護理宣教形式，使患者及家屬充分理解營(yíng)養診 斷目的、膳食營(yíng)養等內涵，破除營(yíng)養誤區，做到合理飲食。

2.5   構建營(yíng)養閉環(huán)管理機制，確保質(zhì)量持續改進(jìn)   提升腫瘤患者雙診斷率、營(yíng)養篩查和評估比例、營(yíng)養治療比例是HFH建設的重要內容，進(jìn)而達到夯實(shí)基礎醫療質(zhì)量、提升管理效率、降低醫療費用的目標。醫院堅持缺陷管理，以問(wèn)題為導向，以管理工具為方法，以數據為支撐，在防控策略、質(zhì)量控制、制度建設、服務(wù)流程等方面全面實(shí)施閉環(huán)管理。質(zhì)量控制從評估數據、雙診斷數據、病歷書(shū)寫(xiě)數據、不良事件數據等方面加強監控，質(zhì)量控制體系涵蓋事前管理、事中管理和事后管理；建立了定期總結、評價(jià)、分析和反饋制度，形成行之有效的長(cháng)效機制。實(shí)施1年后，腫瘤患者雙診斷率、營(yíng)養篩查、營(yíng)養會(huì )診、營(yíng)養篩查陽(yáng)性患者進(jìn)行營(yíng)養評估、營(yíng)養治療、醫療文書(shū)中記錄營(yíng)養篩查、評估、治療內容、營(yíng)養評估量表規范填寫(xiě)比例明顯提升；同時(shí)，分析營(yíng)養治療對醫療費用及并發(fā)癥發(fā)生率的影響結果得出，單純腸內營(yíng)養治療、腸內營(yíng)養治療聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診可降低住院費用，并可將并發(fā)癥風(fēng)險降低96%【32】。醫院營(yíng)養不良管理體系基本形成并初顯成效，由此得出，營(yíng)養不良患者可從“無(wú)餓醫院”管理模式中獲益。

3   小結

住院患者的營(yíng)養不良問(wèn)題應引起高度重視。在國內尚無(wú)可借鑒的營(yíng)養不良管理體系和運行機制經(jīng)驗的情況下，醫院率先啟動(dòng)“無(wú)餓醫院” 建設，在積極探索的同時(shí)體現了諸多管理創(chuàng )新。一是營(yíng)養治療理念創(chuàng )新，相對于傳統的體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征而言，把患者營(yíng)養狀況同樣視為基本生命體征【33】；把營(yíng)養治療作為疾病一線(xiàn)治療， 而不是輔助治療【34】；發(fā)揮營(yíng)養師的作用，把營(yíng)養師視為多學(xué)科治療團隊的核心成員；發(fā)揮多學(xué)科治療團隊的作用等理念，充分體現了創(chuàng )新理念。二是營(yíng)養管理模式創(chuàng )新，從構建醫院整體管理架構、建立多學(xué)科團隊、營(yíng)養不良防治健康教育、規范診治流 程、患者隨訪(fǎng)機制、信息化建設等方面，全面建設醫院標準化營(yíng)養不良預防、治療和管理體系。為探索建立標準化、可復制、可推廣的院內營(yíng)養管理模式奠定了基礎。三是營(yíng)養管理機制創(chuàng )新，從醫療質(zhì)量與安全、學(xué)科建設、患者服務(wù)、人才培養、科技創(chuàng )新與成果轉化、技術(shù)推廣等多方面探索創(chuàng )新?tīng)I養管理機制。

“無(wú)餓醫院”建設需秉持管理先行的理念。構建完善的管理體系是基礎，提升營(yíng)養治療理念是前提，規范營(yíng)養診治體系、夯實(shí)基礎醫療質(zhì)量是重要內涵，提升醫療效率指標、降低醫療費用是建設目標?？傊?，提升“營(yíng)養一線(xiàn)治療”“以患者為中心”理念，保障醫療質(zhì)量和患者安全是永恒的主題，“無(wú)餓醫院”建設意義重大，且任重而道遠，需要我們堅持不懈、砥礪前行。

雖然目前“無(wú)餓醫院”建設取得了初步成效，但從醫院小環(huán)境層面看，仍存在認知不足、管理流程欠順暢、信息化手段不充分、營(yíng)養科學(xué)瓶頸等諸多內涵質(zhì)量問(wèn)題；從健康中國大環(huán)境講，健全營(yíng)養管理體系中多個(gè)環(huán)節仍存在巨大的挑戰，將是我們今后持續改進(jìn)的方向。