DRG給臨床營(yíng)養的挑戰與機遇

陳偉：中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院臨床營(yíng)養科副主任，博士學(xué)位，主任醫師，博士生導師。

任中國營(yíng)養學(xué)會(huì )臨床營(yíng)養分會(huì )主任委員，中國醫師協(xié)會(huì )營(yíng)養醫師專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員，中國醫療保健國際交流促進(jìn)會(huì )營(yíng)養與代謝管理委員會(huì )主任委員，中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )委員，老年學(xué)組副組長(cháng)，北京糖尿病防治協(xié)會(huì )理事長(cháng)。

健康中國與DRG

健康中國戰略提出十五條戰略，最核心的一條是每個(gè)人是自己健康的第一負責人，逐漸從治療疾病走向健康守護和健康促進(jìn)。這個(gè)策略在醫療口靠的是DRG(Diagnosis Related Groups疾病診斷相關(guān)分組)，它防止過(guò)度治療的同時(shí)也保障該治的病能有充足的資金治療。

DRG的目標在于從以往的按診療項目付費到按病組打包付費。按項目付費是查一個(gè)項目就支付多少，很容易發(fā)生過(guò)度醫療。例如，如果費用多用在病的前端(如檢查)的時(shí)候，到后端(如出現并發(fā)癥或嚴重并發(fā)癥的時(shí)候)的經(jīng)費反而不夠。將來(lái)的按病組打包，是查出一個(gè)病，依據這個(gè)病該花費多少來(lái)決定支付。

全世界都在進(jìn)行醫保的改革，DRG已經(jīng)有30+年歷史，我認為目前為止是比較合理的模式。我國從6500萬(wàn)份病歷中找出診療信息，決定這種病有多少并發(fā)癥，看病組需要付多少來(lái)進(jìn)行醫保支付。未來(lái)是醫院給國家及醫療資源省了多少錢(qián)，國家就補貼你多少，而不是你花了多少錢(qián)我就報銷(xiāo)多少。

臨床營(yíng)養在DRG中面臨的挑戰

DRG1.0版把營(yíng)養不良相關(guān)疾病包括在內是很好的，今年開(kāi)始討論2.0版注重并發(fā)癥的防治，依據是6500萬(wàn)份病歷中有多少寫(xiě)出營(yíng)養不良診斷的，結果發(fā)現不超過(guò)0.5%的病歷診斷了營(yíng)養不良，使得營(yíng)養不良很難作為嚴重并發(fā)癥（MCC)里進(jìn)行醫保獨立支付。

其實(shí)，營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良的診斷在我國是是近三年才明確提出的，而目前做決策的病例包括5-10年甚至以上的。目前臨床大夫篩查營(yíng)養不良并寫(xiě)入病歷的比例確實(shí)低，這是目前臨床營(yíng)養面臨的一個(gè)很大的挑戰。

而我們大家都知道，營(yíng)養不良會(huì )加重并發(fā)癥，加重醫療耗費，我們要證明臨床營(yíng)養支持能減少醫保支出，但目前中國的本土數據非常少。例如美國ERAS相關(guān)的研究結果顯示，如果給了早期(24-48小時(shí)之內)的腸內營(yíng)養，就能降低病死率，節省醫療費用。臨床營(yíng)養不是可有可無(wú)，是完全不可或缺的。

臨床營(yíng)養在DRG中的機遇

在新冠肺炎時(shí)期，衛健委發(fā)文特別重視營(yíng)養治療，表明國家已經(jīng)開(kāi)始重視臨床營(yíng)養，營(yíng)養人逐漸在疾病治療中發(fā)揮作用。但是如何發(fā)揮作用，目前沒(méi)有一個(gè)標準化的流程，這個(gè)流程就叫臨床路徑。在去年的12月，國家衛健委發(fā)了242個(gè)新的臨床路徑，我們在21種疾病路徑中納入營(yíng)養治療。

目前納入路徑的疾病都是和營(yíng)養不良密切相關(guān)，如果沒(méi)有營(yíng)養風(fēng)險篩查和營(yíng)養不良干預，整個(gè)疾病都會(huì )受很大影響。但是國家一共發(fā)了1212種疾病，我們目前還只放了100+種，再放要進(jìn)行申請。2019年的這版規定一住院就要進(jìn)行營(yíng)養篩查，住院中有營(yíng)養不良的要增加營(yíng)養藥物的治療。

什么時(shí)候特醫食品也能納入其中，我個(gè)人認為需要兩個(gè)必要條件：第一必須把營(yíng)養治療納入到臨床路徑和診療科目里；第二讓醫保部門(mén)看到營(yíng)養(含特醫食品)的經(jīng)濟學(xué)效應。藥物治療必須有病歷首頁(yè)，你必須有營(yíng)養不良這樣的記錄，才有具備了醫保支付的條件，這就是大家要把營(yíng)養篩查寫(xiě)在病歷里的原因。

到目前的第二個(gè)階段需要我們所有營(yíng)養人參加撰寫(xiě)臨床路徑的釋義，把營(yíng)養和疾病的關(guān)系和診療內容都寫(xiě)進(jìn)去，納入到MCC(嚴重合并癥并發(fā)癥)和CC(合并癥并發(fā)癥)中?；颊郀I(yíng)養不良出院容易引起并發(fā)癥而二次入院，我們營(yíng)養人在其中的任務(wù)是，要拿出具體的數據證明我們避免了二次入院，證明我們確實(shí)做了工作并起到了這樣的效果。

總結

一邊是機遇一邊是挑戰，DRG是對臨床營(yíng)養發(fā)展的一個(gè)非常好的工作模式，它讓我們重新回顧和梳理臨床和營(yíng)養的關(guān)系和營(yíng)養對臨床的促進(jìn)，同時(shí)能圓滿(mǎn)完成DRG。

-文章來(lái)源于快倍溢 ，作者陳偉

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