腸內營(yíng)養治療：中國成人患者的臨床應用指南解讀

摘要

營(yíng)養不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養素缺乏的狀態(tài)，是導致不良臨 床結局的主要因素。為進(jìn)一步規范營(yíng)養支持治療流程，由中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )(CSPEN) 組織國內近百位相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家，基于現有的循證醫學(xué)證據，圍繞以下主題進(jìn)行闡述: 營(yíng)養篩查及評估；營(yíng)養不良的診斷及監測;營(yíng)養支持治療的診療流程、供能目標及衛生經(jīng)濟學(xué)效益;腸內營(yíng)養(EN) 和腸外營(yíng)養(PN)的適應癥、啟動(dòng)時(shí)機、輸注方式及配方的選擇;營(yíng)養支持治療耐受性的監測、并發(fā)癥的預防及管理等，最終提出 37 個(gè)問(wèn)題、60 條推薦意見(jiàn)，旨在為腸外腸內營(yíng)養的臨床規范應用提供參考?？筛玫匾幏杜R床營(yíng)養治療，使更多患者獲益。

腸內營(yíng)養的適應癥、給予途徑、輸注方式

腸內營(yíng)養適合哪些成人患者？

存在營(yíng)養風(fēng)險和（或）營(yíng)養不良、且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應首選EN；此時(shí)應根據疾病和代謝特點(diǎn)制定合理計劃，以調理營(yíng)養代謝、維護臟器功能、改善臨床結局。

1.能經(jīng)口進(jìn)食的患者：首選口服營(yíng)養補充（ONS）.

2.無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達到60%能量目標者：選擇管飼腸內營(yíng)養。

如何選擇管飼腸內營(yíng)養的給予途徑？

1.接受EN時(shí)間<4周的患者：適合使用鼻胃管，管飼時(shí)患者床頭抬高30°~45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。

2.接受腹部手術(shù)且術(shù)后需較長(cháng)時(shí)間腸內營(yíng)養的患者：術(shù)中放置空腸營(yíng)養管。

3.其他需要接受>4周的管飼腸內營(yíng)養的患者（如重度顱腦外傷、卒中或嚴重吞咽困難等）：使用經(jīng)皮內鏡下胃造口術(shù)（PEG）途徑。

如何選擇腸內營(yíng)養輸注方式？

1.重癥患者和大手術(shù)后的患者實(shí)施早期EN（EEN）：使用腸內營(yíng)養輸注泵連續輸注。

2.病情穩定、耐受良好且接受長(cháng)期EN的患者：使用間歇輸注法，以恢復正常的飲食節律；若出現不耐受，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶?，再逐漸增加輸注速度，或將間歇輸注改為連續輸注。

3.有高誤吸風(fēng)險的患者：使用腸內營(yíng)養輸注泵連續輸注，并調控適宜的輸注速度，避免24 h持續輸注。

腸內營(yíng)養的配方選擇

腸內營(yíng)養啟動(dòng)時(shí)應選用何種配方？

標準型整蛋白配方適用于大部分患者，大部分重癥患者在啟動(dòng)腸內營(yíng)養時(shí)建議使用整蛋白配方;也可根據患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類(lèi)型的腸內營(yíng)養制劑，高蛋白配方有益于部分重癥患者的預后;從成分或含量不明確、堵管和感染風(fēng)險等技術(shù)方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食。

含免疫營(yíng)養的腸內營(yíng)養配方適合哪些患者？

接受大手術(shù)的營(yíng)養不良患者（包括腫瘤患者），可在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用含免疫營(yíng)養（強化精氨酸、ω3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方。

含膳食纖維的腸內營(yíng)養配方有何適應癥？

對于一般患者，推薦常規使用含膳食纖維的EN配方。

短肽型腸內營(yíng)養配方有何適應癥？

對于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者，初始可考慮短肽型 EN 配方; 合并嚴重吸收不良或對膳食纖維反應不敏感的腹瀉患者，可考慮使用短肽型 EN 配方;重癥胰腺炎、短腸綜合征及放射性腸炎等患者，使用短肽型EN配方亦可獲益

特定疾病的腸內營(yíng)養配方適合哪些成人患者？

肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 對于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者，無(wú)證據表明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝昏迷等級。

糖尿病型 EN 配方(DSF)有益于血糖控制，減輕胰島素抵抗，減少胰島素用量，可改善臨床結局。

腫瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下調炎癥反應并維持腫瘤患者體重與營(yíng)養狀態(tài)，可使臨床獲益。

微生態(tài)制劑是否可應用于臨床？

特定患者使用微生態(tài)制劑有益、安全；但基于目前的研究結果，無(wú)法對普通患者或重癥患者常規使用微生態(tài)制劑作出推薦意見(jiàn)。

腸內營(yíng)養治療時(shí)的并發(fā)癥處理

如何監測接受腸內營(yíng)養治療的患者的耐受性？

每天監測：患者對EN的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評估等。不需常規監測：重癥患者的胃殘留量（GRV）。

腸內營(yíng)養治療期間如何預防誤吸的發(fā)生？

應對接受EN治療的患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險評估；并對其中的高?；颊卟扇∫韵赂深A措施：

1.由胃內喂養改為幽門(mén)后喂養；

2.由間歇性改為持續喂養；

3.定期口腔護理；

4.使用促胃腸動(dòng)力藥物；

腸內營(yíng)養治療期間如何應對腹瀉？

腸內營(yíng)養治療期間發(fā)生的腹瀉應首先排除疾病或非營(yíng)養藥物性原因，而非停止EN。

特定患者接受腸內營(yíng)養治療的綜合管理

如何管理重癥患者的EN支持治療？

1. 入住ICU的48 h內啟動(dòng)EEN支持治療：適用于無(wú)法維持自主進(jìn)食、血流動(dòng)力學(xué)穩定的重癥患者。

2. 以下情況重癥患者延遲啟動(dòng)EN支持治療：

休克未得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達到目標時(shí)。

存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時(shí)。

活動(dòng)性上消化道出血。

腸道缺血。

腸瘺引流量大，且無(wú)法建立達到瘺口遠端的營(yíng)養途徑時(shí)。

腸梗阻。

腹腔間隔室綜合征。

GRV>500 ml/6 h。

3. 可對以下患者給予低劑量（滋養性）EN支持治療：

接受低溫治療。

存在腹腔高壓但無(wú)腹腔間隔室綜合癥；EN治療過(guò)程中出現腹內壓持續增高時(shí)需暫停EN。

合并急性肝功能衰竭。

使用液體復蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩定的患者。

成人外科患者的EN如何管理？

1.高營(yíng)養風(fēng)險或中重度營(yíng)養不良的患者應接受術(shù)前營(yíng)養支持治療，治療時(shí)間為 7~ 14天。

2.為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后ONS 適合以下患者: 進(jìn)食不足; 合并營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良; 合并肌少癥; 各種原因導致的衰弱患者; 髖部骨折等患者；

3.多數患者不需手術(shù)前夜即禁食，麻醉前 6 h 可進(jìn)軟食、2 h 可進(jìn)清流質(zhì); 術(shù)前碳水化合物負荷可降低患者饑餓、不適及焦慮感，改善術(shù)后胰島素抵抗。

4.對于多數患者，術(shù)后早期(24 h內)可經(jīng)口攝入營(yíng)養; 無(wú)法經(jīng)口自主進(jìn)食、預計進(jìn)食量不足(<目標量的 60%)超過(guò) 7 d 的患者，術(shù)后 24 h內可予以 EN。

5.對于大手術(shù)后出院的患者，應監測其營(yíng)養攝入與體重變化，存在營(yíng)養風(fēng)險/營(yíng)養不良者，在飲食指導的基礎上給予 ONS。

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