住院成年患者營(yíng)養支持治療

A.營(yíng)養支持治療的指征

問(wèn)題：何種住院病人需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養治療，應該提供何種營(yíng)養途徑最合適？

推薦意見(jiàn)：

1. 在進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險評估后，對于有高營(yíng)養風(fēng)險的以及口服飲食無(wú)法滿(mǎn)足正常需求的住院病人，應當盡早開(kāi)始實(shí)施腸內營(yíng)養支持治療（有條件的推薦，證據級別低級）。

2. 對于自主進(jìn)食顯著(zhù)減少并且沒(méi)有腸內營(yíng)養禁忌癥的住院病人，腸內營(yíng)養支持優(yōu)于腸外營(yíng)養支持（有條件的推薦，證據級別低級）。

3. 對于營(yíng)養風(fēng)險低、營(yíng)養狀況好、以及預期在入院5-7天內能夠恢復正常飲食的病人，無(wú)需進(jìn)行特殊的營(yíng)養治療（無(wú)論腸內營(yíng)養治療或腸外營(yíng)養治療）（有條件的推薦，證據級別極低級）。

4. 對于腸內營(yíng)養無(wú)法實(shí)施或難以滿(mǎn)足熱量與蛋白質(zhì)需求的住院病人，應當考慮進(jìn)行腸外營(yíng)養支持 （有條件的推薦，證據級別極低級）。 

B. 營(yíng)養評估

問(wèn)題：住院病人營(yíng)養治療啟動(dòng)前如何進(jìn)行營(yíng)養評估，能量和蛋白質(zhì)需求量如何確定？

推薦意見(jiàn)：

5. 在啟動(dòng)營(yíng)養治療（腸內或腸外）之前，應該先對病人的營(yíng)養風(fēng)險進(jìn)行有效的評估，可以采用的評價(jià)工具包括NRS2002評分和NUTRIC評分等（有條件的推薦，證據級別極低級）。

6a. 在啟動(dòng)營(yíng)養治療之前，應該對影響營(yíng)養方案制定及實(shí)施的可能因素進(jìn)行系統的評估（有條件的推薦，證據級別極低級）；

6b. 在營(yíng)養評估時(shí)，應該避免采用“傳統的”營(yíng)養指標（白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和人體測量學(xué)等）（有條件的推薦，證據級別極低級）；

6c. 感染指標或炎癥指標不應該用于營(yíng)養狀態(tài)的評價(jià)（有條件的推薦，證據級別極低級）。

7a. 在營(yíng)養治療之前要先對住院病人的能量需求量進(jìn)行評估，以確定營(yíng)養方案的目標劑量（有條件的推薦，證據級別極低級）；

7b. 能量需求的評估可以采用以下三種方法之一：

(1) 間接能量測定法（有條件的推薦，證據級別極低級）；

(2) 根據公斤體重計算法（有條件的推薦，證據級別極低級）；

(3) 通用的能量預測公式法（有條件的推薦，證據級別極低級）。

8. 蛋白質(zhì)需求量的評估應當獨立于能量評估之外，并且在營(yíng)養治療的過(guò)程中應當對蛋白質(zhì)供給進(jìn)行持續評估（有條件的推薦，證據級別極低級）。

C．腸內途徑

問(wèn)題：如何建立腸內喂養途徑，以及腸內喂養應該在胃腸道的哪個(gè)具體部位開(kāi)始？

推薦意見(jiàn)：

9a. 經(jīng)鼻-胃管或口-胃管進(jìn)行喂養應當作為住院病人早期開(kāi)始實(shí)施腸內營(yíng)養的選擇途徑（有條件的推薦，證據級別極低級）；

9b. 腸內喂養啟動(dòng)之前應先在影像學(xué)下確認胃管放置無(wú)誤（不包括在電磁導航引導下放置的喂養管）；無(wú)需反復在影像學(xué)下確定喂養管位置，除非病人因為惡心、嘔吐、嗆咳、返流或明顯移位等可能導致喂養管位置發(fā)生變化（有條件的推薦，證據級別極低級）。

10a. 當病人對于胃管喂養難以耐受或有誤吸的高風(fēng)險時(shí)，應當由經(jīng)胃管喂養及時(shí)改為經(jīng)幽門(mén)后喂養（強烈推薦，證據級別中至高級）；

10b. 當病人存在誤吸風(fēng)險時(shí)，應當考慮放置胃-空腸雙腔喂養管、經(jīng)皮胃-空腸造口管、或聯(lián)合放置胃造口和空腸造口管，達到同時(shí)經(jīng)空腸營(yíng)養和經(jīng)胃減壓、防止誤吸的雙重作用（有條件的推薦，證據級別極低級）。

11. 當胃輕癱或慢性胰腺炎病人需要長(cháng)期腸內營(yíng)養時(shí)，需要放置空腸造口管（有條件的推薦，證據級別極低級）。

12. 如果腸內營(yíng)養治療預期時(shí)間超過(guò)4周，必須經(jīng)胃或空腸途徑放置經(jīng)皮腸內營(yíng)養管（有條件的推薦，證據級別極低級）。

13. 經(jīng)皮胃造口術(shù)應優(yōu)先考慮在胃竇部放置，便于經(jīng)胃喂養不耐受病人轉換到胃空腸喂養管（有條件的推薦，證據級別極低級）。

14. 對于有營(yíng)養管移位高風(fēng)險的病人，應該主動(dòng)采取措施確保放管時(shí)營(yíng)養管的安全（有條件的推薦，證據級別極低級）。

D. 啟動(dòng)腸內營(yíng)養（EN）

問(wèn)題：住院病人啟動(dòng)EN的合適時(shí)機、劑量與配方分別是什么？

推薦意見(jiàn)：

15. 對有高營(yíng)養風(fēng)險、不能維持自主進(jìn)食的病人，在入院24-48h內應該啟動(dòng)EN（有條件的推薦，證據級別低級）。

16a. 盡管早期EN應該在入院24-48h之內開(kāi)始，但達到目標劑量的時(shí)機仍不確定。當病人耐受時(shí)，喂養量應該在48-72h內達到目標量（有條件的推薦，證據級別極低級）；

16b. 當病人耐受性較差時(shí)，喂養量應該在5-7天內謹慎的達到目標劑量（有條件的推薦，證據級別極低級）。

17. 允許性喂養不足（如低熱量喂養）是過(guò)渡到全量喂養的一種選擇，以下3種情形可以考慮：

(1)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）（強烈推薦，證據級別高級）；

(2)肥胖BMI＞30kg/m2（有條件推薦，證據級別極低級）；

(3)營(yíng)養治療第一周后給予PN（有條件推薦，證據級別極低級）。

18a. 一個(gè)標準的聚合配方或高蛋白標準配方應該常規用于需要EN的住院病人中（有條件推薦，證據級別極低級）；

18b. 含有精氨酸和omega-3魚(yú)油的免疫調節配方應該常規用于大手術(shù)后的病人和外科ICU病人（有條件推薦，證據級別極低級）；

18c. 含有精氨酸和omega-3魚(yú)油的免疫調節配方不應該常規用于內科ICU病人（有條件推薦，證據級別極低級）。

E. 監測腸內營(yíng)養的耐受性和充足性

問(wèn)題：如何評估住院病人實(shí)施腸內營(yíng)養的充足性和耐受性？

推薦意見(jiàn)：

19a. 使用EN的住院病人應該每日進(jìn)行體格檢查，監測EN的充分性和耐受性（有條件推薦，證據級別極低級）；

19b. 使用EN的住院病人應監測EN的供給是否充分，主要通過(guò)EN給予劑量占目標劑量的百分數、累積的能量缺失量和不恰當的EN中止來(lái)評價(jià)（有條件推薦，證據級別極低級）。

20. 有再喂養綜合癥高風(fēng)險的病人，應緩慢增加喂養量至目標劑量，時(shí)間超過(guò)3-4天，同時(shí)密切監測電解質(zhì)和容量狀態(tài)（有條件推薦，證據級別極低級）。

21a. 需要營(yíng)養治療的住院病人應該采用EN喂養方案（強烈推薦，證據級別中至高級）；

21b. 應采用經(jīng)過(guò)驗證的EN喂養方案，如采用容量目標為指導的喂養方案或多策略（集束化）管理的喂養方案（有條件的推薦，證據級別極低級）。

22. 胃殘余量不應該作為使用EN的住院病人常規監測的指標（有條件的推薦，證據級別極低級）。

23a. 使用EN的病人，應該評估其誤吸風(fēng)險（有條件的推薦，證據級別極低級）；

23b. 對于誤吸高風(fēng)險的病人，應主動(dòng)采取以下措施來(lái)減少這種風(fēng)險：

(1)使用促動(dòng)力藥物（有條件的推薦，證據級別低級）；

(2)放置喂養管至胃腸道更遠端部位（強烈推薦，證據級別中至高級）；

(3)采用持續輸注的方式給予EN（有條件的推薦，證據級別極低級）；

(4)使用洗必泰漱口水洗每天2次（有條件的推薦，證據級別極低級）。

24a. 對發(fā)生腹瀉的EN病人，應該先查找和評估腹瀉的病因以使用明確的治療方案（有條件的推薦，證據級別極低級）；

24b. 對發(fā)生腹瀉的EN病人，應采用以下三條策略中的一條：

(1)采用發(fā)酵性的可溶性纖維作為補充劑添加到標準EN配方中（有條件的推薦，證據級別極低級）；

(2)改用商品化含膳食纖維（可溶性與不可溶性的纖維）的EN配方（有條件的推薦，證據級別低級）；

(3)應用含有短肽/中鏈脂肪乳的腸內配方（有條件的推薦，證據級別極低級）。

F. 腸內途徑相關(guān)的并發(fā)癥

問(wèn)題：如何評估與治療住院病人的腸內喂養相關(guān)并發(fā)癥？

推薦意見(jiàn)：

25. 應該每日用溫和的肥皂和水清洗經(jīng)皮的腸內置管穿刺口，保持皮膚外部的腸內營(yíng)養管的正確位置（有條件的推薦，證據級別極低級）。

26a. 預防堵管對順利實(shí)施EN非常重要，在每次移動(dòng)EN管與每次給予EN時(shí)，均應使用水頻繁沖管（有條件的推薦，證據級別極低級）；

26b. 當遇到堵管或用水沖管不成功時(shí)，可將非腸溶胰酶片溶解于碳酸氫鈉溶液后再用于沖管來(lái)解決堵管問(wèn)題（有條件的推薦，證據級別極低級）；

26c. 若堵管問(wèn)題仍不能有效解決，可以考慮使用機械化的導管疏通工具，最后再考慮更換新的腸內營(yíng)養導管（有條件的推薦，證據級別極低級）。

27a. 若病人無(wú)意中將經(jīng)皮胃造口管脫落（置管時(shí)間<7-10天），應立即用一個(gè)新的經(jīng)皮胃造口管在內窺鏡或X線(xiàn)引導下將其復位，固定于腹壁原位處（有條件的推薦，證據級別極低級）；

27b. 若經(jīng)皮胃造口管脫落（置管時(shí)間>7-10天），應采用一根口徑大小相似的導管盡可能迅速地盲插放入，以維持竇道開(kāi)放、防止其閉合。這時(shí)在腸內喂養前應該用放射線(xiàn)檢查來(lái)明確位置，避免可能有管道位置不恰當的問(wèn)題（有條件的推薦，證據級別極低級）。

28a. 若病人的經(jīng)皮穿刺口周?chē)霈F皮膚惡化、潰瘍，滲出物增多或孔徑變大，應該進(jìn)行評估以確定病因和采取適當的措施管理（有條件的推薦，證據級別極低級）；

28b. 如果經(jīng)皮穿刺口周?chē)蚩椎罃U大導致的滲漏，這時(shí)不應采用替換一根更大管徑導管的方法來(lái)處理（有條件的推薦，證據級別極低級）。

29. 若經(jīng)皮EN管道出現真菌定植的跡象合并材料退化或結構不完整，應該及時(shí)更換新管（有條件的推薦，證據級別極低級）。

G. 腸外營(yíng)養（PN）

問(wèn)題：住院病人應該何時(shí)使用PN以及如何使用？

推薦意見(jiàn)：

30a. 若病人不能實(shí)施早期EN且在入院時(shí)處于低營(yíng)養風(fēng)險的情況，無(wú)需特殊的營(yíng)養治療并且在入院第1周不使用PN（有條件的推薦，證據級別極低級）；

30b. 若病人入院時(shí)是高營(yíng)養風(fēng)險以及不能實(shí)施EN，應該盡可能早期啟動(dòng)（強烈推薦，證據級別中級）。

31. 病人使用腸內營(yíng)養管飼超過(guò)7到10天仍不能滿(mǎn)足60%的能量和或蛋白質(zhì)需求時(shí)，應考慮給予補充性腸外營(yíng)養。而在7到10天之內對此類(lèi)患者使用補充性的腸外營(yíng)養，并不能改善其預后甚至可能產(chǎn)生危害（強烈推薦，證據級別中級）。

32. 在接受腸外營(yíng)養的住院病人中，在開(kāi)始早期的7到10天內應該考慮適度的允許性喂養不足（即給予患者80%的能量需求同時(shí)給予全量蛋白質(zhì)）。在第一周以后，能量供給應增加滿(mǎn)足病人的需求（在需要長(cháng)期腸外營(yíng)養的住院病人中）（有條件的推薦，證據級別低級）。

33. 經(jīng)周?chē)o脈進(jìn)行的腸外營(yíng)養不應該使用，因為其會(huì )導致腸外營(yíng)養的不當使用，靜脈炎的高風(fēng)險以及靜脈通路穿刺部位的減少，并且普遍容易造成不充分的營(yíng)養治療（有條件的推薦，證據級別極低級）。

34a. 腸外營(yíng)養治療的病人在啟動(dòng)腸內營(yíng)養后，隨著(zhù)腸內營(yíng)養耐受情況的改善和腸內喂養量的增加，應逐漸減少腸外營(yíng)養，避免過(guò)渡喂養（有條件的推薦，證據級別極低級）；

34b. 當腸內營(yíng)養可提供病人大于60%的能量和蛋白質(zhì)目標劑量時(shí)，應停止腸外營(yíng)養（有條件的推薦，證據級別極低級）。

H. 終末期的營(yíng)養治療

問(wèn)題：終末期的住院病人是否應該給予特定的營(yíng)養治療？

推薦意見(jiàn)：

35a. 雖然營(yíng)養治療不能改變疾病終末期病人的臨床預后，但是胃造口管是否放置應取決于病人的自主權以及病人和其家人的意愿（有條件的推薦，證據級別極低級）；

35b. 不論預后如何，是否放置胃造口管的決定都應該基于能否實(shí)現腸內喂養以及能否啟動(dòng)腸內營(yíng)養順利達到病人及其家人的目標。有以下情況下，應該考慮放置經(jīng)皮胃造口管，即使只是改善病人的生活質(zhì)量，增加提供營(yíng)養、液體和藥物的便利，或者方便病人轉院至離家近的治療機構（有條件的推薦，證據級別極低級）。

36.  醫生沒(méi)有義務(wù)為臨終患者提供液體和營(yíng)養治療。營(yíng)養治療的啟動(dòng)與停止營(yíng)養治療并沒(méi)有不同（因此，醫生沒(méi)有義務(wù)提供沒(méi)有依據的治療）（有條件的推薦，證據級別極低級）。

37a. 如有需求，終末期惡性腫瘤病人的營(yíng)養治療應該使用腸內營(yíng)養（有條件的推薦，證據級別極低級）；

37b. 這種情況下，腸外營(yíng)養只能引起危害，強烈不推薦使用（有條件的推薦，證據級別極低級）。

38. 如果醫生因倫理問(wèn)題難以處理終末期病人時(shí)，可以將其轉至有同樣資質(zhì)并愿意提供健康照顧的機構，醫生可不處理該類(lèi)臨終關(guān)懷（有條件的推薦，證據級別極低級）。

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腸內營(yíng)養