我國臨床營(yíng)養學(xué)科研究的發(fā)展脈絡(luò )與學(xué)科展望

臨床營(yíng)養學(xué)是醫學(xué)與營(yíng)養學(xué)交叉創(chuàng )新和融合的新學(xué)科。隨著(zhù)研究的深入，臨床營(yíng)養學(xué)科不斷拓展其內涵和更新其定位。我國臨床營(yíng)養學(xué)科經(jīng)過(guò)半世紀的探索和實(shí)踐，已逐漸形成以醫療膳食管理、疾病營(yíng)養、飲食治療、營(yíng)養篩查與評價(jià)、營(yíng)養診斷與治療、腸外與腸內營(yíng)養等為主要內容的學(xué)科體系。隨著(zhù)建設“健康中國”戰略的全面實(shí)施，臨床營(yíng)養學(xué)科已進(jìn)入快速發(fā)展的新時(shí)期?，F階段，對我國臨床營(yíng)養學(xué)科發(fā)展脈絡(luò )的研究，有利于更好地推動(dòng)理論研究和實(shí)踐探索工作。

臨床營(yíng)養學(xué)的定義

根據查閱西方《醫學(xué)營(yíng)養》和中國臨床營(yíng)養學(xué)相關(guān)典籍，臨床營(yíng)養( clinical nutrition) 較全面的定義，是根據人體處于疾病狀態(tài)下的營(yíng)養需求與供給特點(diǎn)，結合疾病診療需要，合理地制訂或調整營(yíng)養治療方案，實(shí)施營(yíng)養治療，以改善機體代謝、增強抵抗力，達到促使疾病好轉或痊愈的目的。臨床營(yíng)養學(xué)就是研究運用營(yíng)養學(xué)知識來(lái)治療疾病、提高機體免疫力、促進(jìn)康復的科學(xué)，是現代醫學(xué)和營(yíng)養學(xué)的重要組成部分。

臨床營(yíng)養學(xué)科的發(fā)展脈絡(luò )

1.學(xué)理初創(chuàng )

臨床營(yíng)養也稱(chēng)治療營(yíng)養，源于中醫食療法，早在兩千多年前《黃帝內經(jīng)·素問(wèn)》就有“醫食同源”的記載。1922 年起，燕京大學(xué)選送家政系優(yōu)秀畢業(yè)生到北京協(xié)和醫院進(jìn)修，獲得營(yíng)養師職稱(chēng)后從事臨床營(yíng)養工作; 1930年后，北京協(xié)和醫院率先設立了營(yíng)養部，共培養營(yíng)養師 41 名，開(kāi)創(chuàng )了我國臨床營(yíng)養專(zhuān)業(yè)先河 ; 1946 年，在協(xié)和內科教學(xué)中周璿和杜壽玢開(kāi)始講授“膳食治療”及編制糖尿病人食譜與營(yíng)養成分計算 ; 新中國誕生后，我國又培養了一批臨床營(yíng)養專(zhuān)業(yè)人員，他們成為我國臨床營(yíng)養學(xué)科發(fā)展的奠基人。最早的臨床營(yíng)養科學(xué)期刊 是 1954 年美國創(chuàng )刊的《醫學(xué)營(yíng)養雜志》，表明美國學(xué)者對臨床營(yíng)養科學(xué)系統認識較早。我國臨床營(yíng)養學(xué)相關(guān)的初始學(xué)術(shù)期刊文獻是1959 年謝錫光的《醫療營(yíng)養工作的幾點(diǎn)體會(huì )》，文章首次引入“飲食治療”的概念，開(kāi)啟我國臨床營(yíng)養學(xué)科的學(xué)術(shù)研究。

1981 年 5 月全國營(yíng)養學(xué)會(huì )成立大會(huì )上首次引入“臨床營(yíng)養”這一學(xué)術(shù)概念， 全國各地開(kāi)始從學(xué)科發(fā)展戰略的高度關(guān)注臨床營(yíng)養問(wèn)題，學(xué)者們開(kāi)始深入思考醫學(xué)與營(yíng)養、營(yíng)養與治療問(wèn)題，利用學(xué)科交叉研究的新成果，推動(dòng)我國臨床營(yíng)養學(xué)的學(xué)理初創(chuàng )。在學(xué)術(shù)期刊上，1984 年袁曾熙首次使用“營(yíng)養治療”一詞，并展現了營(yíng)養學(xué)在臨床上應用的重要價(jià)值。1985 年 9 月衛生部和營(yíng)養學(xué)會(huì )第一次聯(lián)合召開(kāi)全國臨床營(yíng)養工作座談會(huì )，同年頒發(fā)了《關(guān)于加強臨床營(yíng)養工作的意見(jiàn)》( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》) ，標志著(zhù)臨床營(yíng)養學(xué)科的誕生。

因此，我國臨床營(yíng)養學(xué)理初創(chuàng )階段是自 1922 年至 1985 年，經(jīng)過(guò) 63 年的艱苦探索，創(chuàng )立了臨床營(yíng)養學(xué)科。

2.賦能成長(cháng)

《意見(jiàn)》指出，臨床營(yíng)養學(xué)已成為一門(mén)獨立學(xué)科，在醫院工作中歸屬于醫技科室; 并明確了學(xué)科發(fā)展規劃、人才培養、教學(xué)和科研方向，為我國臨床營(yíng)養學(xué)科的起步建設奠定了基礎。1985—1995 年，浙江醫科大學(xué)、白求恩醫科大學(xué)、中山醫科大學(xué)、上海第二醫科大學(xué)先后開(kāi)設營(yíng)養專(zhuān)業(yè)或營(yíng)養系，培養臨床專(zhuān)業(yè)人才1500 余人， 廣東、湖南、湖北等地衛生專(zhuān)科學(xué)校也相繼設立了醫學(xué)營(yíng)養專(zhuān)業(yè)。于 1991 年開(kāi)始，他們陸續畢業(yè)分配到各省市級大型綜合醫院從事臨床營(yíng)養工作，標志著(zhù)中國臨床營(yíng)養學(xué)科建設全面起步。

1989 年衛生部出臺的《醫院分級管理辦法》進(jìn)一步細化了營(yíng)養科室設置和編制等方面內容。隨著(zhù)營(yíng)養科室的改制和建設不斷推向縱深，營(yíng)養科室工作從“以膳食管理為主要內容”向“以營(yíng)養治療為主要內容”的全面轉變，新舊觀(guān)念不斷磨合。經(jīng)過(guò)十幾年實(shí)踐與探索，涌現出一批學(xué)科領(lǐng)軍人才，進(jìn)一步完善了臨床營(yíng)養學(xué)科體系建設，豐富了學(xué)科體系分支的專(zhuān)業(yè)知識，撰寫(xiě)了大量著(zhù)作，并作為全國高等衛生教育教材。其中，有1996年陳仁淳出版的《現代臨床營(yíng)養學(xué)》和 2002年焦廣宇、蔣卓勤主篇的《臨床營(yíng)養學(xué)》; 2003 年顧景范在結合《黃帝內經(jīng)·素問(wèn)》“醫食同源、藥食同根”和學(xué)界研究的基礎上豐富了臨床營(yíng)養學(xué)科內容，出版巨著(zhù)《現代臨床營(yíng)養學(xué)》。臨床營(yíng)養學(xué)，在整個(gè)科學(xué)體系中學(xué)術(shù)已相對獨立，并完成了學(xué)術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)或專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)固化和教學(xué)科目設 置，學(xué)術(shù)體系的各個(gè)分支研究領(lǐng)域也生成了專(zhuān)門(mén)知識，臨床營(yíng)養學(xué)科體系和分支專(zhuān)業(yè)知識已走向成熟。

但至此，全國醫療機構的臨床營(yíng)養學(xué)科建設發(fā)展還不平衡，先進(jìn)的學(xué)科建設經(jīng)驗未很好地起到全國范圍內的引領(lǐng)和帶動(dòng)作用。一方面，仍有很多二級醫院未成立營(yíng)養科室，一些三級醫院雖然成立營(yíng)養科室，但僅停留在傳統的飲食指導工作中，沒(méi)有其他實(shí)質(zhì)性工作內容， 未能很好地體現其經(jīng)濟效益和社會(huì )效益; 另一方面，在醫院后勤社會(huì )化改革中遇到令人擔憂(yōu)現象，一些醫院把營(yíng)養科和營(yíng)養食堂一起劃歸后勤系統推向社會(huì )化。營(yíng)養科與營(yíng)養食堂的關(guān)系和歸屬如何定位? 如何展現學(xué)科存在價(jià)值? 學(xué)科建設與發(fā)展突破口在哪里? 營(yíng)養科從營(yíng)養飯堂中分離出來(lái)后，又何去何從? 理論與實(shí)踐、傳統飲食治療與現代營(yíng)養治療、臨床營(yíng)養細分專(zhuān)業(yè)之間都出現較強烈的爭鳴。

2009 年衛生部下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展臨床營(yíng)養科設置試點(diǎn)工作的通知》( 便函〔2009〕270 號) 和《臨床營(yíng)養科建設與管理南》，確立臨床營(yíng)養科室應在醫療管理部門(mén)領(lǐng)導下開(kāi)展工作，并規定了專(zhuān)業(yè)執業(yè)條件、診治范圍和質(zhì)量管理與評估等內容，營(yíng)養診療型學(xué)科特質(zhì)已形成，為臨床營(yíng)養學(xué)科的規范化建設堅定了道路自信和專(zhuān)業(yè)自信，學(xué)科吸引了大批高尖人才，一些醫療專(zhuān)業(yè)帶頭人也充實(shí)到學(xué)科建設隊伍中來(lái)，臨床營(yíng)養學(xué)科邁開(kāi)了規范化建設的堅定步伐。

由此可見(jiàn)，臨床營(yíng)養學(xué)科賦能成長(cháng)期可劃定為 1985—2009 年，歷經(jīng)了 24 年。國家對臨床營(yíng)養學(xué)科建設與發(fā)展高度重視，不斷賦能給力，經(jīng)過(guò)各方的共同努力，終于成長(cháng)了起來(lái)。臨床營(yíng)養學(xué)科從后勤管理向醫療臨床科室轉型，為全面規范化建設提供了充實(shí)的理論與實(shí)踐依據，學(xué)科建設開(kāi)始呈現出歷史性的新局面和新高度。

3.規范建設

學(xué)科建設是醫院建設的重要組成部分，是醫院的整體實(shí)力的體現，是醫院內涵式發(fā)展的根本，醫院學(xué)科發(fā)展水平直接反映和代表著(zhù)醫院的整體技術(shù)實(shí)力和學(xué) 術(shù)地位，規范化建設即是學(xué)科“內強素質(zhì)、外樹(shù)形象” 的內涵式發(fā)展最重要途徑。為了更好地推動(dòng)臨床營(yíng)養學(xué)科建設，2011 年衛生部頒布《三甲醫院評審實(shí)施細則》，豐富了營(yíng)養診療型特質(zhì)學(xué)科建設的硬性指標，建立了一系列相關(guān)制度，營(yíng)養診療相關(guān)的收費項目也納入了《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范》( 2012 年版) ，各省市制定了臨床營(yíng)養醫療質(zhì)量與控制規定、腸內與腸外營(yíng)養臨床應用管理辦法等等。全國各地醫院臨床營(yíng)養學(xué)科規范化對標建設工作全面鋪開(kāi)，取得顯著(zhù)的成效，并不斷拓展學(xué)科的影響與輻射功能。同時(shí)通過(guò)醫院等級評審， 促進(jìn)了醫院領(lǐng)導對營(yíng)養工作的關(guān)心和軟硬件的投入，為營(yíng)養工作的開(kāi)展提供了硬件支持，滿(mǎn)足了營(yíng)養科的基本診療功能需求。臨床營(yíng)養學(xué)者積極參與國家層面營(yíng)養學(xué)科發(fā)展報告和規劃編制工作，為國家相關(guān)部門(mén)提供科學(xué)的決策依據; 為將科研成果有效轉化成民用常識，一些權威專(zhuān)家參編出版了《中國居民膳食指南》《糖尿病飲食營(yíng)養指南》等科普讀物，彰顯了臨床營(yíng)養學(xué)科價(jià)值和影響力。從這時(shí)起，學(xué)者對臨床營(yíng)養的研究也逐步深入。立足于我國臨床營(yíng)養的實(shí)踐和學(xué)科特質(zhì)，廣泛開(kāi)展與醫療和護理的協(xié)作，深入營(yíng)養臨床路徑、營(yíng)養診療手段、營(yíng)養介質(zhì)( 指人體所需的營(yíng)養成分存在于營(yíng)養治療所用的物質(zhì)) 、營(yíng)養預后( 指需進(jìn)行營(yíng)養干預的一些疾病狀態(tài)或臨床癥狀) 等方面的內涵式發(fā)展研究，并取得較大的進(jìn)步。

2016 年 10 月國家出臺了《“健康中國 2030”規劃綱要》，營(yíng)養與健康問(wèn)題成為全民健康的重要課題，臨床營(yíng)養學(xué)科與醫學(xué)和營(yíng)養學(xué)攜手走進(jìn)新時(shí)代。綜上，我國臨床營(yíng)養學(xué)科規范建設期可劃定為 2009—2016 年。經(jīng)過(guò) 7 年的規范化建設，已逐漸形成以醫療膳食管理、疾病營(yíng)養、飲食治療、營(yíng)養篩查與評價(jià)、 營(yíng)養診斷與治療、腸外與腸內營(yíng)養等為主要內容的學(xué)科體系，營(yíng)養診療型醫療學(xué)科特質(zhì)趨向穩定。

4.深化發(fā)展

自 2016 年 10 月起，我國臨床營(yíng)養學(xué)科已進(jìn)入深化發(fā)展時(shí)期。2017 年 5 月中國營(yíng)養學(xué)會(huì )形成會(huì )議宣言“健康中國、營(yíng)養先行”，為廣大營(yíng)養工作者都吹響了集結號。2019 年國家衛生健康委啟動(dòng)三級公立醫院績(jì)效考核工作，進(jìn)一步推進(jìn)公立醫院綜合改革和健全醫院運行機制，學(xué)科建設作為醫院快速持續發(fā)展的基石和驅動(dòng)力，學(xué)科評價(jià)體系將更加完善; 2020 年 12 月國家衛健委頒布了《三級醫院評審標準( 2020 年版) 》，我國醫療機構評審已漸成體系，評審工作進(jìn)入常態(tài)化，對臨床營(yíng)養診療型建設和發(fā)展提出更高的要求。臨床營(yíng)養學(xué)者們也紛紛梳理和總結學(xué)科領(lǐng)域的成功與失敗，緊緊抓住機遇，迎接新挑戰。近五年，臨床營(yíng)養學(xué)高層次人才迅速壯大了起來(lái)，形成了合力，學(xué)術(shù)研究方面有很多重大的突破，刊發(fā)了很多營(yíng)養性疾病防治指南、應對公共衛生事件和重癥疾病方面的專(zhuān)家共識和院士論壇，以及在 SCI、EI 等具有國際影響的期刊上展現高質(zhì)量成果，大大提升了學(xué)科在國內外的影響力。另一方面，由于地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡，全國各地對規范化建設力度和理解仍然有一定的差距，需進(jìn)一步推動(dòng)深化改革和發(fā)展，要借鑒成功模式的建設經(jīng)驗，在把握時(shí)代環(huán)境的前提下活學(xué)活用，探索適合于自身的學(xué)科建設模式。

5.學(xué)科展望

總體看來(lái)，我國的臨床營(yíng)養學(xué)科仍處于學(xué)術(shù)和實(shí)踐研究積累期。隨著(zhù)“健康中國”建設的不斷深化，這就要求廣大臨床營(yíng)養工作者在新的歷史起點(diǎn)上，對我國臨床營(yíng)養學(xué)科實(shí)踐進(jìn)行更深層次的理論觀(guān)照。其一，針對“地區發(fā)展不平衡”的問(wèn)題，需從學(xué)科經(jīng)濟價(jià)值和學(xué)術(shù)影響力方面著(zhù)力推動(dòng)工作的全面開(kāi)展。其二，針對“研究深度和廣度不足”問(wèn)題，學(xué)界需在臨床路徑、診療技術(shù)手段及營(yíng)養介質(zhì)方面進(jìn)行深入研究; 在國家以“預防為主，防治結合”的戰略背景下，醫院多學(xué)科融合發(fā)展成為是醫學(xué)發(fā)展的新方向，在拓展學(xué)科聯(lián)合和交叉融合創(chuàng )新上加大力度。其三，針對“學(xué)科專(zhuān)業(yè)影響力仍然較弱”的問(wèn)題，學(xué)界需在學(xué)術(shù)成果積累的基礎上，不斷推進(jìn)我國臨床營(yíng)養學(xué)的整體性研究，利用醫學(xué)、營(yíng)養學(xué)、經(jīng)濟學(xué)和系統思維，攻堅臨床營(yíng)養科學(xué)研究和科技創(chuàng )新; 精準施策，圍繞學(xué)科方向、隊伍、平臺、 運行機制等關(guān)鍵要素下功夫，以推動(dòng)學(xué)科建設成為以 “營(yíng)養篩查、評估、診斷、治療”為主導的營(yíng)養診療型學(xué)科。其四，圍繞全民健康的目標，聚焦營(yíng)養不良和慢性病防控; 不斷深入研究糖尿病、高血壓、肥胖等疾病的干預優(yōu)化措施及其科學(xué)依據 ; 積極推動(dòng)常見(jiàn)病膳食管理和指導全覆蓋工作; 促進(jìn)醫療保健機構普及營(yíng)養評估和治療應用工作，推動(dòng)臨床營(yíng)養診療服務(wù)惠及廣大人民群眾。

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