重癥患者的腸內營(yíng)養喂養方式：間斷喂養，還是持續喂養

腸內營(yíng)養治療是危重病治療重要組成部分，間斷或連續給予仍存在爭議。持續喂養方式對于腸內吸收能力差或有胃腸功能紊亂患者耐受性更好, 也是目前臨床上，重癥患者中應用較為廣泛的喂養方式，但存在堵管和喂養時(shí)間較長(cháng)等缺點(diǎn)，且有研究發(fā)現，持續腸內營(yíng)養方式無(wú)法有效地刺激胃腸道；間斷喂養是一種更符合生理特點(diǎn)的喂養方式，有利于危重癥患者早期下床活動(dòng)和參與生理治療，與住院時(shí)間縮短及病死率降低有一定的相關(guān)性。目前，臨床上較為常見(jiàn)的間斷喂養方式，包括Bolus喂養和持續喂養16~18 h、中間中斷6~8 h等。

1 目標營(yíng)養量與喂養中斷

盡管目前對于理想的營(yíng)養攝入量仍存在一定的爭議，標準目標攝入量并未明確，一般目標攝入量設定為25~30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）, 但多數患者實(shí)際上并未達標，重癥患者無(wú)法提供充分的營(yíng)養支持與患者營(yíng)養不良、感染風(fēng)險、住院時(shí)間延長(cháng)、住院費用增加和病死率增高相關(guān)。有研究發(fā)現給予超過(guò)65%或80~90%的目標量可有效改善臨床預后，也有研究提示給予目標量喂養和50%目標量，其在院內感染, ICU住院天數和病死率方面差異無(wú)統計學(xué)意義。目前普遍觀(guān)點(diǎn)認為，營(yíng)養支持與ICU住院時(shí)間、機械通氣時(shí)間及臨床并發(fā)癥密切相關(guān)。盡管如此，臨床上仍有部分醫師并沒(méi)有意識到營(yíng)養支持的重要性。在一項針對重癥患者營(yíng)養達標情況的臨床調查結果發(fā)現，僅51.6%的重癥患者喂養量達標，更為重要的是，對于那些已加強營(yíng)養支持治療患者，在臨床執行過(guò)程中僅約47%~70%的每日臨床計劃攝入量被患者實(shí)際攝入，而外科患者較內科患者實(shí)際攝入量更少。而喂養不達標除了醫源性攝入過(guò)低外，則為喂養過(guò)程中出現中斷。

有研究發(fā)現, 約79%持續胃腸內營(yíng)養患者存在多次營(yíng)養中斷情況。臨床上，喂養中斷原因很多，包括醫源性因素（操作、管理疏忽等）和患者因素（喂養不耐受等），其中，因臨床操作或檢查而中斷高達45.1%，其他還包括如高胃內殘余量、腹瀉、胃管移位及嘔吐等。喂養中斷在喂養不達標中占有很大比重，而有研究認為66%的腸內營(yíng)養中斷均是可避免的。因臨床操作（如手術(shù)、支氣管鏡檢查等）和外出檢查等系統誤差所致的喂養中斷，此類(lèi)因素客觀(guān)難以避免。早期研究認為，針對外科患者此類(lèi)因素，主要以增加喂養中斷前后的喂養速度，以達到增加喂養量目的，而非減少中斷。但對于頻繁因診斷和治療導致喂養中斷者，嘗試間斷喂養對增加重癥患者腸內營(yíng)養攝入量較持續喂養更為合適。而對于那些因喂養過(guò)程中出現嘔吐、腹瀉、腹脹及高胃內殘留量等喂養不耐受情況，有研究發(fā)現, 持續喂養與間斷喂養方式，其并發(fā)癥（胃腸和呼吸系統）無(wú)明顯差別，但間斷喂養腸內營(yíng)養應用中斷較少，達胃腸營(yíng)養目標量更快。但目前觀(guān)點(diǎn)認為，對于喂養不耐受高危的重癥患者，仍建議采用持續喂養提供能量。

2 腸內營(yíng)養相關(guān)并發(fā)癥

2.1 感染性并發(fā)癥

主要包括營(yíng)養液的誤吸和污染兩方面。誤吸主要表現為吸入性肺炎，是較為嚴重的威脅生命的腸內營(yíng)養應用并發(fā)癥。據不同研究表明，腸內營(yíng)養期間誤吸發(fā)生率為19%~70%，高危因素包括高齡，意識不清，鎮靜，氣管插管，NHISS評分等。有研究發(fā)現，間斷Bolus喂養和持續喂養方式對誤吸發(fā)生率并無(wú)明顯影響；而更早期的小樣本量研究發(fā)現，間斷喂養較持續喂養其吸入性肺炎發(fā)生率更低。單純研究誤吸和喂養方式的研究偏少，難以得出有效的結論。

2.2 胃腸道并發(fā)癥

腸內營(yíng)養胃腸道的并發(fā)癥，較為常見(jiàn)的為反流、腹瀉和便秘，均嚴重影響患者獲得充足的腸內營(yíng)養，且反流也是誤吸和吸入性肺炎的高危因素。喂養方式可能是影響胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，部分研究表明，Bolus喂養較持續喂養方式更易出現腹脹、嘔吐和腹瀉，且Bolus喂養易引起胃內容物負荷量增加，刺激升結腸液體分泌，誘發(fā)腹瀉，但也有研究結果正好相反，同時(shí)也有研究發(fā)現，早期開(kāi)放間斷腸內營(yíng)養患者，其胃腸道功能恢復更快。

近年來(lái)，有研究人員希望通過(guò)增加腸內營(yíng)養液的黏稠度，減少Bolus喂養后誤吸和反流的發(fā)生；有研究人員在健康志愿者中研究發(fā)現，半固化方式增加腸內營(yíng)養黏稠度后可加快胃排空速度，減少胃食管反流發(fā)生，研究認為可能與其抑制胃內容物一過(guò)性釋放，從而避免“十二指腸制動(dòng)機制”的促發(fā)有關(guān)；在老年患者中發(fā)現，半固化腸內營(yíng)養可促進(jìn)腸內營(yíng)養從胃近端向遠端轉移，從而明顯抑制胃食管反流；在癡呆和帕金森病患者中，研究發(fā)現高黏稠度腸內營(yíng)養可有效減少誤吸發(fā)生；在頭頸部腫瘤患者中可能也有一定作用。但也有研究認為，在經(jīng)皮胃造瘺術(shù)后半固化腸內營(yíng)養預防胃食管反流和誤吸方面，較持續喂養有明顯改善或差異無(wú)統計學(xué)意義，療效尚不統一，且半固化劑在重癥患者應用方面研究較少。

目前，指南中推薦的關(guān)于喂養不耐受患者，除了抬高床頭、增加促胃動(dòng)力藥外，改鼻腸管喂養也是其中較為重要的改進(jìn)方式，而目前關(guān)于利用鼻腸管行間斷Bolus喂養的研究極少。

2.3 代謝并發(fā)癥2.3.1 血糖

早期有研究發(fā)現，控制血糖方面，持續喂養較間斷喂養更佳，且血糖波動(dòng)更??；而血糖波動(dòng)大小是獨立于低血糖、糖尿病、器官功能障礙等導致病死率增加獨立危險因素；近期也有研究發(fā)現，持續和間斷喂養方式在血糖波動(dòng)和胰島素用量上差異均無(wú)統計學(xué)意義。目前關(guān)于腸內營(yíng)養與血糖及胰島素分泌情況的研究較少，樣本量偏小，腸內營(yíng)養應用方式與血糖控制水平尚無(wú)定論。

2.3.2 蛋白質(zhì)合成

動(dòng)物研究表明，蛋白合成具有一定時(shí)限性，即肌肉蛋白合成在靜脈營(yíng)養后30 min內快速發(fā)生，且約維持90~120 min，且其可能存在一定的飽和效應，若連續營(yíng)養超過(guò)2 h，蛋白合成降低至基礎水平，這些現象均在一定程度上支持間斷喂養有利于蛋白合成。但這些研究以靜脈營(yíng)養為主要研究對象，而腸內營(yíng)養，特別是關(guān)于重癥患者腸內營(yíng)養不同喂養方式對蛋白營(yíng)養目前研究較少。

3 間斷喂養和胃腸道激素

目前歐美指南推薦，對EN喂養不耐受患者可接受促胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸排空，如胃復安和紅霉素等，重癥患者中利用促胃動(dòng)力藥可有效增加胃腸蠕動(dòng)，減少喂養不耐受，但其相關(guān)中樞神經(jīng)系統和心臟等相關(guān)并發(fā)癥，一定程度上限制其在重癥患者中的應用。

一般而言，影響生理性胃腸排空因素較多，包括體位，EN制劑成分，能量和黏稠度等。其中，重癥患者血糖水平是影響胃腸排空的重要因素之一，高血糖明顯降低胃竇活動(dòng)，延緩胃腸排空，急性血糖改變是重要的，可逆性影響胃動(dòng)力因素，同樣高胰島素血癥和胰島素抵抗與胃腸排空延遲和胃腸激素紊亂相關(guān)，這也是重癥患者強調將患者控制血糖重要性的原因。

有研究發(fā)現，不同喂養方式可通過(guò)調節神經(jīng)-體液途徑，影響結腸的水分吸收和胃腸運動(dòng)，如神經(jīng)肽YY、膽囊收縮素（CCK）和胃促生長(cháng)素（ghrelin）等。大量研究表明，胃腸激素，如CCK、ghrelin及神經(jīng)肽YY與喂養不耐受明顯相關(guān)，不耐受患者CCK和Peptide YY多明顯升高，而活性Ghrelin多明顯下降，且此類(lèi)激素水平變化，與是否早期喂養、喂養制劑（腸內還是胃腸外喂養）、疾病嚴重程度無(wú)明顯相關(guān)性。Chowdhury等^[以12位健康志愿者為研究人群，隨機入組為間斷喂養或持續喂養，7~10 d后喂養方式互換進(jìn)行組間和自身對照研究，結果發(fā)現，相比于持續喂養，Bolus喂養可顯著(zhù)增加腸系膜上動(dòng)脈血流，早期小腸內含水量下降更明顯，且ghrelin和神經(jīng)肽YY水平變化更為明顯，且與喂養時(shí)相明顯相關(guān)。但重癥患者中，間斷喂養對胃腸激素分泌影響知之甚少。

綜上所述，重癥患者腸內營(yíng)養是一種重要的營(yíng)養支持手段，多數患者仍以連續喂養為主。隨著(zhù)臨床營(yíng)養和研究深入，間斷喂養作為一種更符合生理的喂養模式，具有其優(yōu)勢，尤其在減少喂養中斷發(fā)生率方面，而且間斷喂養在喂養不耐受及誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增加。

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