「指南解讀」歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )外科患者營(yíng)養治療實(shí)踐指南解讀

摘要: 營(yíng)養不良是外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。不少外科患者,尤其是胃腸道手術(shù)患者存在營(yíng)養不良及營(yíng)養不良風(fēng)險,積極開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養治療尤其是術(shù)后早期進(jìn)食有利于外科患者加速康復,改善預后及生活質(zhì)量。為規范、合理地開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養治療,歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )( ESPEN) 于 2021 年 7 月 1 日發(fā)表了 2021 版外科患者營(yíng)養治療實(shí)踐指南 ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery。該指南從臨床實(shí)用性出發(fā),對 2017 年 ESPEN 發(fā)布的外科患者營(yíng)養治療指南進(jìn)行縮減,包括外科患者營(yíng)養治療的總體原則和特殊類(lèi)型外科患者的個(gè)體化營(yíng)養治療,總計給出 37 條推薦,并添加了流程圖,更加便于臨床醫師、營(yíng)養師及護士等在臨床實(shí)踐中使用。筆者對該指南進(jìn)行解讀,以供國內同行學(xué)習、交流,為我國外科患者營(yíng)養治療提供參考。

關(guān)鍵詞: 營(yíng)養治療;外科學(xué);指南

外科手術(shù)患者營(yíng)養不良發(fā)生率較高,尤其是老年、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥以及病理性肥胖患者的營(yíng)養不良發(fā)生率更高。營(yíng)養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能,而且可增加手術(shù)危險性、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,影響患者預后。營(yíng)養治療是加速康復外科 ( enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要組成部分。圍手術(shù)期合理的營(yíng)養治療能改善患者營(yíng)養狀況,降低手術(shù)應激損害,保存機體瘦體組織,降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,從而加速患者康復。如何優(yōu)化圍手術(shù)期營(yíng)養治療以改善患者營(yíng)養狀況和臨床結局是當今外科領(lǐng)域臨床營(yíng)養治療的熱點(diǎn)問(wèn)題。歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于 2021 年 7 月 1 日發(fā)表了 2021 版外科患者營(yíng)養治療實(shí)踐指南 ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Sur- gery[1] 。該指南從臨床實(shí)用性出發(fā),對 2017 年 ES- PEN 發(fā)布的外科患者營(yíng)養治療指南進(jìn)行縮減,包括外科患者營(yíng)養治療的總體原則和特殊類(lèi)型外科患者的個(gè)體化營(yíng)養治療,共提出 37 條推薦[推薦等級 分為A/B/0/優(yōu)質(zhì)實(shí)踐意見(jiàn)(good practice points, GPP),表1][2] ,并添加了流程圖,更加便于臨床醫師、營(yíng)養師及護士等在臨床實(shí)踐中使用。筆者對該指南進(jìn)行解讀,以供國內同行學(xué)習、交流,為我國外科患者營(yíng)養治療提供參考。

1 總則

1. 1 術(shù)前是否需要禁食  

推薦意見(jiàn)1：大部分患者不需要從術(shù)前當晚開(kāi)始禁食。無(wú)誤吸風(fēng)險的患者可在麻醉前 2 h 飲用清流質(zhì),麻醉前 6 h 進(jìn)食固體食物。(推薦等級 A———強烈同意)

評價(jià):胃排空清流質(zhì)需要 60 ~ 90 min。與術(shù)前傳統禁食 12 h 及以上相比,目前并無(wú)證據支持擇期手術(shù)前 2 h 飲用清流質(zhì)會(huì )增加反流誤吸風(fēng)險。除了急診手術(shù)、胃排空障礙及胃食管反流等特殊情況, 多國麻醉協(xié)會(huì )已更新指南并建議擇期手術(shù)前 2 h 飲 用清流質(zhì)[3-4] 。自指南更新并應用以來(lái),也未有報道發(fā)現圍手術(shù)期反流、誤吸及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率顯著(zhù)上升。避免禁食是 ERAS 的重要措施之一,允許患者攝入咖啡、茶水等有助于減少口渴感及頭痛等戒斷癥狀。

1. 2 擇期手術(shù)患者使用碳水化合物進(jìn)行術(shù)前代謝準備能否獲益 

 推薦意見(jiàn) 2:手術(shù)前夜以及術(shù)前 2 h 口 服碳水化合物( 不需要術(shù)前禁食禁飲) 有助于減少焦慮等不適(B)。大手術(shù)患者可考慮術(shù)前使用碳水化合物改善術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時(shí)間 (0)。(推薦等級B/0———強烈同意)

評價(jià):術(shù)前夜口服 800 ml 或術(shù)前口服 400 ml 碳 水化合物并不會(huì )增加誤吸風(fēng)險。研究顯示,口服碳水化合物有助于提高術(shù)后舒適感。檸檬汁術(shù)前口服安全,不增加胃排空時(shí)間。一項 meta 分析納入 21 項隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT) 共 1685 例患者,研究結果顯示,在擇期手術(shù)術(shù)前口服碳水化合物的患者中,接受大手術(shù)的患者住院時(shí)間顯著(zhù)縮短,且術(shù)前是否口服碳水化合物不影響并發(fā)癥的發(fā)生率[5] 。另一項納入 21 項 RCT、1976 例患者的 meta 分析也顯示術(shù)前口服碳水化合物能縮短住院時(shí)間[6] 。最近的一項多中心 RCT 發(fā)現,術(shù)前口服碳水化合物的患者圍手術(shù)期每日需注射胰島素及血糖高于 7. 78 mmol / L 的患者比例顯著(zhù)減少, 臨床并發(fā)癥的發(fā)生率較術(shù)前無(wú)口服碳水化合物患者相比無(wú)明顯差異。但對于可能出現胃排空障礙的嚴重糖尿病患者,應避免術(shù)前口服碳水化合物。

1. 3 術(shù)后是否有必要中斷經(jīng)口營(yíng)養攝入

推薦意見(jiàn) 3:大部分患者在術(shù)后繼續口服營(yíng)養攝入。(推薦等級 A———強烈同意)

評價(jià):早期經(jīng)口進(jìn)食是 ERAS 的重要治療措施。研究發(fā)現早期經(jīng)口進(jìn)食可顯著(zhù)降低并發(fā)癥發(fā)生率, 縮短住院時(shí)間[6] 。膽囊切除術(shù)后及結直腸切除術(shù)后行胃腸減壓或延遲進(jìn)食對患者并無(wú)益處。多數手術(shù)后患者可立即開(kāi)始經(jīng)口營(yíng)養治療。

推薦意見(jiàn) 4:根據個(gè)體耐受情況及手術(shù)類(lèi)型調整口服營(yíng)養方案, 尤其是老年患者應更加謹慎。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):與常規開(kāi)放手術(shù)相比,腹腔鏡下結腸切 除術(shù)后腸道動(dòng)力及功能恢復更快,患者可更早耐受 口服營(yíng)養。經(jīng)口進(jìn)食的初始劑量應根據患者的胃 腸道功能及耐受能力進(jìn)行調整。一項多中心 RCT 研究發(fā)現,ERAS 能縮短腹腔鏡手術(shù)患者住院時(shí) 間[7] 。另一項 meta 分析發(fā)現腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合 ERAS 有助于降低重大并發(fā)癥發(fā)生率并縮短住院時(shí)間[8] 。因此,同時(shí)開(kāi)展多項 ERAS 措施時(shí)早期經(jīng)口進(jìn)食的 優(yōu)勢可能并不能充分體現。

推薦意見(jiàn) 5:大部分患者在術(shù)后數小數內即可開(kāi)始恢復流質(zhì)等經(jīng)口攝入。(推薦等級 A———強烈同意)

評價(jià):術(shù)后第 1 天或第 2 天早期進(jìn)食包括清流質(zhì)在內的普食或腸內營(yíng)養(enteral nutrition,EN)并不會(huì )影響結直腸吻合口的愈合,反而可顯著(zhù)縮短住院時(shí)間。最近的 meta 分析也發(fā)現早期進(jìn)食有助于加速術(shù)后康復并減少感染等并發(fā)癥,但對死亡率、 吻合口漏發(fā)生率、腸道功能恢復情況及住院時(shí)間無(wú)顯著(zhù)影響。研究發(fā)現,全胃切除和部分食管切除術(shù)后患者也可開(kāi)展早期經(jīng)口進(jìn)食[9-10] 。一項 meta 分析納入 2112 例上消化道手術(shù)患者,研究結果發(fā)現, 早期經(jīng)口進(jìn)食的患者術(shù)后住院時(shí)間顯著(zhù)縮短,吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著(zhù)差異[11] 。

2 營(yíng)養治療的指征( 圖 1)

2. 1 外科患者何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養評估和營(yíng)養治療 

 推薦意見(jiàn) 6:推薦在大手術(shù)前后評估患者的營(yíng)養狀況。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與營(yíng)養 狀況相關(guān)。經(jīng)口進(jìn)食量不足超過(guò) 14 d 是死亡率升高的危險因素。兩項多因素分析研究發(fā)現營(yíng)養不良是住院手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率升高,住院時(shí)間延長(cháng)及費用增加的獨立危險因素[12-13] 。

推薦意見(jiàn) 7:對存在營(yíng)養不良及營(yíng)養風(fēng)險的患者應開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養治療。若預計圍手術(shù)期超過(guò) 5 d 無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食,或經(jīng)口進(jìn)食低于 50%推薦攝入量超過(guò) 7 d,也應盡快開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養治療[ 首選腸內途徑,包括口服營(yíng)養補充( oral nutritional sup- plement,ONS)和管飼營(yíng)養]。(推薦等級 GPP——— 強烈同意)

評價(jià):外科患者營(yíng)養治療的主要目的是預防和治療營(yíng)養不良。如患者長(cháng)期禁食或存在嚴重代謝消耗,應在術(shù)前糾正營(yíng)養不良并在術(shù)后維持營(yíng)養狀態(tài)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間可反映營(yíng)養治療的效果?？捎脿I(yíng)養狀態(tài)改善情況及生活質(zhì)量來(lái)評估出院后及以姑息性治療為目的的營(yíng)養治療效果。排除下列禁忌證后,首選經(jīng)腸途徑開(kāi)展營(yíng)養治療:1腸梗阻或腸麻痹;2嚴重休克;3消化 道缺血;4瘺引流量多;5嚴重消化道出血。兩項 meta 分析的結果提示術(shù)后 24 h 內開(kāi)展早期 EN 的患者預后更佳[14-15] 。美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(A- merican Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)2016 年的指南也推薦在條件允許時(shí)應在術(shù)后24 h內開(kāi)展EN。

推薦意見(jiàn) 8:若單獨經(jīng)口和經(jīng) EN 無(wú)法滿(mǎn)足能量及營(yíng)養需求(<50%能量需求)超過(guò) 7 d,推薦聯(lián)合使用 EN 與腸外營(yíng)養(parenteral nutrition,PN)(GPP)。若患者需要營(yíng)養治療但存在 EN 禁忌(如腸梗阻), 推薦盡早開(kāi)展 PN(A)。(推薦等級 GPP/A———強 烈同意)

評價(jià):Mazaki T 等[16] 的 meta 分析發(fā)現 EN 有助于降低胃腸道術(shù)后感染及吻合口漏的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。Zhao XF 等[17] 的 meta 分析則發(fā)現術(shù)后 EN 有助于縮短排氣時(shí)間及住院時(shí)間并升高白蛋白水平,但對死亡率并無(wú)顯著(zhù)改善。以下患者更適 合使用PN:不耐受或無(wú)法施行 EN 的營(yíng)養不良患者;術(shù)后并發(fā)癥影響消化道功能且至少 7 d 內無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或 EN;營(yíng)養消化吸收不足。術(shù)后早期消化道功能障礙時(shí)能量攝入較低,PN 優(yōu)勢更明顯。此外,PN 可滿(mǎn)足嚴重創(chuàng )傷等消化道耐受不佳患者的能量需求。EN 聯(lián)合 PN 有助于提高能量攝入,但在擇期手術(shù)后聯(lián)合應用的有效性還有待證實(shí)。盡 管研究提示咀嚼口香糖有助于消化道功能恢復, 然而在 ERAS 實(shí)施下其效果可能無(wú)法通過(guò) RCT 體現。

推薦意見(jiàn) 9:PN 應以全合一( 三腔袋或藥房配置)形式給予,而不是多瓶分開(kāi)輸注。(推薦等級 B———強烈同意)

評價(jià):多項研究發(fā)現使用全合一( 三腔袋) 的經(jīng)濟效益優(yōu)于多瓶系統,且三腔袋可顯著(zhù)降低血流性感染的發(fā)生率[18-19] 。

推薦意見(jiàn) 10:推薦按照標準操作流程( standard operating procedure,SOP)進(jìn)行營(yíng)養治療以保障營(yíng)養治療的有效性。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):營(yíng)養治療流程和 SOP 有助于提高醫療安全性,更易達到能量目標。長(cháng)期全腸外營(yíng)養(total parenteral nutrition,TPN) 需兼顧充足的微量營(yíng)養素攝入。

2. 2 谷氨酰胺的使用指征  

推薦意見(jiàn) 11:EN 無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養需求而必須行 PN 的患者推薦使用腸外谷氨 酰胺添加制劑。( 推薦等級 0———強烈同意)

評價(jià):多數需要 PN 的患者病情復雜棘手,并在重癥監護室(intensive care unit,ICU) 治療。既往 meta 分析結果提示補充谷氨酰胺有助于降低術(shù)后感染發(fā)生率,縮短住院時(shí)間[20] 。然而一項大型 RCT 結果顯示,胃腸道大手術(shù)的術(shù)前 5 d 和術(shù)后通過(guò) PN 途徑以0.4 g/(kg·d)的劑量補充二肽,營(yíng)養狀況良好患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間并未明顯改善[1] 。另一項 RCT 則發(fā)現重癥患者每日添加 0.5g/kg谷氨酰胺并無(wú)顯著(zhù)改善其死亡率及感染率[21] 。盡管有學(xué)者認為谷氨酰胺有益,目前并無(wú)文獻強烈支持 PN 中添加谷氨酰胺。對于包括結直腸手術(shù)在內的大部分患者,并無(wú)必要使用 PN,腸外途徑添加谷氨酰胺配合經(jīng)口進(jìn)食或 EN 可能有效,但目前缺乏足夠的證據支持。

2. 3 單獨補充精氨酸( 經(jīng)靜脈或腸內) 的指征  

單獨經(jīng)靜脈或腸內補充精氨酸的證據尚不充分,暫無(wú)法對精氨酸的單獨使用給出明確推薦意見(jiàn)(0)。

評價(jià):以谷氨酰胺為單一底物的經(jīng)口營(yíng)養研究數據不足。研究發(fā)現胰腺術(shù)后患者經(jīng)口攝入不足, 抗氧化物及綠茶提取物可顯著(zhù)升高血漿維生素 C 并在不影響氧化應激及炎癥反應的情況下改善總抗氧化能力[22] 。

2. 4 靜脈補充 ω-3 脂肪酸的指征  推薦意見(jiàn) 12:術(shù) 后 PN(含 ω-3 脂肪酸)僅在 EN 不能滿(mǎn)足營(yíng)養需求的情況下考慮使用。(推薦等級 B———大部分同意)

評價(jià):最近多項研究發(fā)現使用含 ω-3 脂肪酸的 PN 有助于降低術(shù)后感染率,縮短住院時(shí)間。Tian H 等[23] 的 meta 分析結果發(fā)現使用含大豆油、中鏈甘油三酯、橄欖油及魚(yú)油的混合乳劑較其他橄欖油混合中長(cháng)鏈甘油三酯乳劑并無(wú)明顯優(yōu)勢。其他研究也 認為大部分患者,尤其是結直腸手術(shù)患者使用 TPN 的意義有待商榷。鑒于這些研究的方法學(xué)差異,本推薦僅給予B級推薦。術(shù)后72h內短期使用ω-3脂肪酸可能有效,但其效果需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

2. 5 富含免疫營(yíng)養素的特殊口服 / EN 配方的使用指征  

推薦意見(jiàn) 13:推薦行腫瘤大手術(shù)的營(yíng)養不良患者在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用富含精氨酸、ω-3 脂 肪酸、核糖核苷酸的特殊營(yíng)養制劑(B)。目前尚無(wú)充分證據證明術(shù)前單獨使用含此類(lèi)特殊免疫營(yíng)養制劑的 ONS 的效果優(yōu)于普通 ONS。( 推薦等級 B / 0———同意)

評價(jià):多項 meta 分析發(fā)現圍手術(shù)期使用免疫營(yíng)養制劑有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間。目前研究的免疫營(yíng)養制劑以精氨酸、ω-3 脂肪 酸及核糖核苷酸為主。圍手術(shù)期免疫營(yíng)養制劑的應用還存在爭議,研究發(fā)現其可降低腹部腫瘤大手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,營(yíng)養不良的患者則受益更多。一項 meta 分析發(fā)現與醫院配餐相比,術(shù)前使用免疫營(yíng)養制劑可顯著(zhù)降低感染并發(fā)癥,且與標準營(yíng)養治療組也存在差異趨勢[24] 。而術(shù)前使用免疫營(yíng)養制劑的經(jīng)濟效益可能通過(guò)降低并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)現。

3  術(shù)前營(yíng)養治療(圖 2)

3. 1 哪些患者可以從術(shù)前營(yíng)養治療中獲益  

推薦意見(jiàn) 14:有嚴重營(yíng)養風(fēng)險的患者在大手術(shù)前應接受營(yíng)養治療( A) ,即使是對腫瘤患者也應該推遲手術(shù)[ 生物臨床終點(diǎn)(biomedical endpoint,BM)]。一般來(lái)說(shuō),營(yíng)養治療時(shí)間為 7~14 d 較為合適(0)。(推薦等級 A / 0———強烈同意) 

評價(jià):大手術(shù)前,嚴重營(yíng)養不良患者需通過(guò)營(yíng)養治療調整全身情況。兩項 meta 分析發(fā)現術(shù)前開(kāi)展至少 7 ~ 10 d 營(yíng)養治療有助于改善術(shù)后并發(fā)癥[25-26] 。一項研究發(fā)現 800 例嚴重營(yíng)養不良的胃癌手術(shù)患者在術(shù)前 10 d 攝入充足能量后,術(shù)區感染的發(fā)生率顯著(zhù)低于低能量或無(wú)能量補充的患者[27] 。另一項研究也發(fā)現營(yíng)養治療是感染發(fā)生率降低的 獨立因素[28] 。

推薦意見(jiàn) 15:經(jīng)口或腸內途徑是營(yíng)養治療的首 選。(推薦等級 A———強烈同意)

評價(jià):接受多模式治療的腫瘤患者應盡早開(kāi)始營(yíng)養干預。上消化道梗阻時(shí)須通過(guò) PN 提供營(yíng)養, 條件允許可采取經(jīng)口進(jìn)食。為避免嚴重營(yíng)養不良患者出現再喂養綜合征,應根據實(shí)驗室檢查結果及心功能情況逐步增加 PN,及時(shí)補充電解質(zhì)及維生 素。Jie B 等[29] 采用營(yíng)養風(fēng)險篩查 2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002) 篩查 1085 例腹部手術(shù)患者后發(fā)現,512 例患者存在營(yíng)養風(fēng)險,術(shù)前營(yíng)養治療可有效減少 NRS 2002>5 分患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間;NRS 2002 評分 3 ~ 4 分的患者術(shù)前無(wú)論是否接受營(yíng)養治療,其感染發(fā)生率及住院時(shí)間均無(wú)差異。

3. 2 術(shù)前使用口服營(yíng)養補充 / EN 的時(shí)機  

推薦意見(jiàn) 16:當正常飲食無(wú)法滿(mǎn)足患者的能量需求時(shí),無(wú)論其營(yíng)養狀態(tài)如何都推薦在術(shù)前使用 ONS。( 推薦等級 GPP ——— 強烈同意 )

評價(jià):ONS 可作為營(yíng)養的唯一來(lái)源,其配方應達到標準化、營(yíng)養均衡、疾病通用且符合特殊醫學(xué)用途配方食品 ( foods for special medical purpose, FSMP)標準。由于常規飲食無(wú)法滿(mǎn)足多數患者的能量需求,因此需要在術(shù)前使用標準化 ONS。在三項研究術(shù)前營(yíng)養治療的 RCT 中,一項研究發(fā)現 ONS 組輕微并發(fā)癥的發(fā)生率顯著(zhù)降低,另兩項研究結果則顯示 ONS 組與對照組相比無(wú)顯著(zhù)差異[30-32] 。大部分結直腸手術(shù)患者不存在營(yíng)養風(fēng)險這一說(shuō)法仍存在爭議,但這可能解釋了為何此類(lèi)患者營(yíng)養治療的結果與對照組無(wú)顯著(zhù)差異。值得注意的是,Bur- den ST 等[33] 研究發(fā)現 ONS 有助于降低體重下降患者的外科感染發(fā)生率。除此之外,術(shù)后繼續營(yíng)養治療有助于減少術(shù)后體重丟失,并減輕住院患者的經(jīng)濟負擔。

推薦意見(jiàn) 17:推薦所有營(yíng)養不良的腫瘤患者或營(yíng)養不良高風(fēng)險患者在腹部大手術(shù)前使用 ONS。老年肌肉減少癥患者是一類(lèi)特殊的營(yíng)養不良高危人群。(推薦等級 A———強烈同意)

評價(jià):詳見(jiàn)評價(jià) 14 和 16。

推薦意見(jiàn) 18:推薦術(shù)前使用含精氨酸、ω-3 脂肪酸及核糖核苷酸的免疫調節型 ONS(0),并建議在術(shù)前使用5~7 d(GPP)。(推薦等級0/GPP——— 大部分同意)

評價(jià):詳見(jiàn)評價(jià) 13。向患者解釋 ONS 的潛在獲益有助于激發(fā)依從性。

推薦意見(jiàn) 19:推薦在入院前開(kāi)展術(shù)前 EN 或 ONS 以避免不必要的住院并降低院內感染率。( 推 薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):入院前開(kāi)展營(yíng)養治療經(jīng)濟實(shí)惠,有助于降低醫院感染發(fā)生率,詳見(jiàn)評價(jià) 13 和 18。

3. 3 術(shù)前使用 PN 的指征  推薦意見(jiàn) 20:對營(yíng)養不良或營(yíng)養不良高風(fēng)險患者,若 EN 無(wú)法滿(mǎn)足能量需求,術(shù)前應使用 PN(A)。推薦術(shù)前 PN 使用時(shí)間為 7~14d(0)。(推薦等級A/0———強烈同意)

評價(jià):目前研究證實(shí)胃腸道大手術(shù)前 7 ~ 14 d 使用 PN 僅對嚴重營(yíng)養不良( 體重丟失 10% ~ 15%) 患者有益[34] 。術(shù)前 10 d 使用 PN 可降低死亡率并使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低 30%。近年的研究發(fā)現胃腸道手術(shù)患者術(shù)前使用 PN 使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 從45%降低至28%[35]。術(shù)前7d使用PN可一定程 度上提高機體功能及全身蛋白水平,但術(shù)前使用 2 周才會(huì )得到顯著(zhù)改善。目前暫無(wú)研究對比術(shù)前 7 d 和14d使用PN的差異。此外,盡管術(shù)前10~14d 開(kāi)始 PN 會(huì )延長(cháng)住院時(shí)間,但對存在嚴重營(yíng)養風(fēng)險的患者而言是值得的。

4  術(shù)后營(yíng)養治療(圖 3 和圖 4)

4. 1 哪些患者可以從術(shù)后早期 EN 中獲益 

推薦意見(jiàn) 21:對早期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養需求(<50%)超過(guò)7d的患者,應術(shù)后早期(24 h 內)實(shí)施 EN,包括接受頭頸部大手術(shù)或胃腸道腫瘤手術(shù)的患者(A),腦損傷等嚴重創(chuàng )傷患 者(A),圍手術(shù)期存在明顯營(yíng)養不良的患者 (A)(GPP)。(推薦等級 A/ GPP———強烈同意)

評價(jià):最近研究發(fā)現,部分或全胃切除術(shù)后、微創(chuàng )食管切除術(shù)后及全喉切除術(shù)后立即開(kāi)始經(jīng)口營(yíng)養治療是安全的[36] 。頭頸部及腹部大手術(shù)患者術(shù)前常存在營(yíng)養不良,術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率較高。術(shù)后水腫、梗阻及胃排空障礙常延遲經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間,使患者的營(yíng)養需求難以得到滿(mǎn)足,其他術(shù)后并發(fā)癥也會(huì )導致經(jīng)口或經(jīng)腸營(yíng)養治療延遲,影響預期能量攝入。進(jìn)行 PN、EN 及免疫營(yíng)養治療有利于增加患者的營(yíng)養攝入,改善臨床結局。即使正常營(yíng)養狀況的患者在創(chuàng )傷后發(fā)生感染及器官衰竭的并發(fā)癥發(fā)生率也較高,早期 EN 有助于降低感染發(fā)生率。24 h 內開(kāi)始 EN 還有助于降低多器官衰竭的發(fā)生 率[37] 。頭部創(chuàng )傷患者也可開(kāi)展早期進(jìn)食以降低感染發(fā)生率,改善生存率及致殘率。

4. 2 營(yíng)養制劑的配方如何選擇  

推薦意見(jiàn) 22:標準整蛋白配方適用于大部分患者。從堵管及感染風(fēng)險等技術(shù)原因考慮,一般不推薦使用家庭自制食物開(kāi)展 EN。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):大部分患者可采用標準化制劑行營(yíng)養治療,通過(guò)空腸造瘺管經(jīng)小腸行營(yíng)養治療,不使用寡肽也能改善營(yíng)養狀態(tài)。若考慮使用自制 EN,應在家庭護理場(chǎng)景展開(kāi),且應單人單制,避免批量制作導致?tīng)I養制劑污染。

4. 3 術(shù)后如何選擇管飼方式 

 推薦意見(jiàn) 23:對需要 EN 的上消化道及胰腺大手術(shù)的營(yíng)養不良患者,應放置鼻腸管或空腸穿刺管進(jìn)行營(yíng)養治療。( 推薦等級 B———強烈同意)

評價(jià):術(shù)中放置鼻腸管或通過(guò)造瘺進(jìn)行營(yíng)養治療簡(jiǎn)單方便且患者獲益更多。專(zhuān)科醫師在開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中按標準操作放置空腸穿刺管(needle catheter jejunostomy,NCJ) 的并發(fā)癥發(fā)生率可低至 1. 5% ~ 6%[38] 。有學(xué)者認為普通患者不需要常規放置 NCJ,僅建議高?；颊呤褂?。一項研究發(fā)現行食管切除術(shù)的患者長(cháng)期通過(guò) NCJ 行 EN 有助于降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率[39] 。另一項研究則發(fā)現盡管住院時(shí)間顯著(zhù)縮短,胰十二指腸手術(shù)后使用 NCJ 患者的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比并無(wú)顯著(zhù)差異[40] 。近年研究結果也提示食管切除術(shù)等大手術(shù)后通過(guò) NCJ 行 EN 與使用鼻腸管及 PN 間并無(wú)顯著(zhù)差異[41] 。鑒于經(jīng)鼻導管意外移位在術(shù)后早期多發(fā),對存在營(yíng)養風(fēng)險的該類(lèi)患者,通過(guò)造瘺管行營(yíng)養治療的療效可能比經(jīng)鼻導管更佳,并可在出院后繼續使用。

推薦意見(jiàn)24:推薦術(shù)后24h內開(kāi)展EN。(推薦 等級 A———強烈同意)

評價(jià):詳見(jiàn)評價(jià) 25。

推薦意見(jiàn)25:推薦從低流量(如10~20 ml/h) 開(kāi)始,逐步根據患者個(gè)體腸道耐受程度緩慢提高滴速。每個(gè)患者達到目標攝入量的時(shí)間不同,可能需要5~7d。(推薦等級GPP———同意)

評價(jià):存在胃腸道功能障礙患者應密切觀(guān)察其對EN的耐受程度,EN開(kāi)始5~7d后才能完全滿(mǎn)足患者的營(yíng)養需求[42] 。喂養過(guò)量或過(guò)快可導致腸道缺血及死亡率升高。

推薦意見(jiàn) 26:對嚴重頭顱創(chuàng )傷等需長(cháng)期實(shí)施 EN(>4 周)的患者,推薦采用經(jīng)皮導管途徑(如經(jīng)皮內鏡胃造瘺術(shù))開(kāi)展 EN。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):嚴重頭部創(chuàng )傷及神經(jīng)外科手術(shù)等非腹部手術(shù)患者若需長(cháng)期使用 EN,應考慮使用經(jīng)皮內鏡胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)。食管癌伴上消化道梗阻或需新輔助放化療后擇期手術(shù)的患者可在手術(shù)醫師指導下在術(shù)前通過(guò) PEG 行營(yíng)養治療。指南建議需要通過(guò) EN 開(kāi)展營(yíng)養治療 2~3 周的患者可使用 PEG[43] 。

4. 4 哪些患者出院后可以從 EN 中獲益  推薦意見(jiàn) 27:對圍手術(shù)期接受營(yíng)養治療但通過(guò)經(jīng)口攝入未達到能量需求的患者,住院期間應定期進(jìn)行營(yíng)養評估,必要時(shí)在出院后應繼續進(jìn)行包括營(yíng)養咨詢(xún)在內的營(yíng)養治療。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):即使圍手術(shù)期已開(kāi)展營(yíng)養治療,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及體重丟失依舊不可避免,患者仍存在營(yíng)養狀況惡化風(fēng)險,出院后需繼續隨訪(fǎng)營(yíng)養狀態(tài)。除此之外,胃腸道及胰腺大手術(shù)后患者長(cháng)時(shí)間經(jīng)口能量攝入不足,存在營(yíng)養不良風(fēng)險。研究發(fā)現食管切除術(shù)后 6 個(gè)月,患者的體重丟失為 5% ~ 12%,超過(guò)半數患者術(shù)后 12 個(gè)月體重丟失超過(guò) 10%[44] 。因此,強烈建議常規對患者進(jìn)行飲食指導。術(shù)中放 NCJ 的優(yōu)點(diǎn)在于可在出院后繼續使用,NCJ 每日可經(jīng)腸提供 500 ~ 1000 kcal 的能量,患者在經(jīng)培訓后可自行管飼。盡管研究并未發(fā)現術(shù)后及出院后常規使用 ONS 對疾病預后產(chǎn)生影響,但與普通飲食相比,ONS 對患者的營(yíng)養狀態(tài)、舒適感、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率有著(zhù)顯著(zhù)的改善,這對胃腸道大手術(shù)、 結直腸切除術(shù)及老年伴骨折的患者尤為適用。老年患者營(yíng)養治療的依從性低,使用 ONS 有助于提高總能量攝入[44] 。

 5 器官移植(圖 5)

5. 1 實(shí)體器官移植前 EN 的指征 

 推薦意見(jiàn) 28:營(yíng)養不良是影響移植結局的重要因素,因而推薦開(kāi)展營(yíng)養狀況監測,并對營(yíng)養不良患者使用 ONS 或 EN。(推薦等級 GPP———強烈同意) 

評價(jià):營(yíng)養不良可造成心血管疾病及呼吸功能障礙等潛在慢性病進(jìn)展惡化,全身器官功能受損。肝移植等待患者常存在能量負平衡,與肝病加重有關(guān)[45] 。移植后飲食組成不均衡,總能量及蛋白質(zhì)攝入不足很常見(jiàn)。移植前后應關(guān)注并改善患者的營(yíng)養狀態(tài)。研究發(fā)現營(yíng)養治療有助于改善營(yíng)養相關(guān)指標。

推薦意見(jiàn) 29:對等待移植的患者應開(kāi)展定期營(yíng)養評估和營(yíng)養咨詢(xún)。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):除營(yíng)養不良外,肥胖也是影響器官移植患者結局的重要代謝危險因素。因此,肥胖及代謝綜合征患者也需要營(yíng)養監測及營(yíng)養治療以減重來(lái)降低風(fēng)險。肝移植前等待期及術(shù)后 5 d 行免疫營(yíng)養治療有助于改善患者的總蛋白量并降低感染發(fā)生率[46] 。一項研究發(fā)現,23 例肝移植活供體術(shù)前 5 d攝入富含抗氧化劑的營(yíng)養補充可提高抗氧化能力,但免疫球蛋白水平及其他臨床指標并無(wú)顯著(zhù)差異[47]。

推薦意見(jiàn) 30:移植供體與受體的營(yíng)養治療推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):有關(guān)( 肝) 供體及受體術(shù)前代謝準備的研究有限。目前數據支持術(shù)前通過(guò)飲用碳水化合物進(jìn)行代謝準備,以改善患者的營(yíng)養狀態(tài)并減少肝臟保存損傷。肝病患者的 EN 應用原則可參見(jiàn)肝病指南[48]。

5. 2 實(shí)體器官移植后何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養治療  推薦意見(jiàn) 31:心、肺、肝、胰腺及腎臟移植術(shù)后 24 h 內應早期經(jīng)口正常進(jìn)食或使用 EN。( 推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):移植患者應早期恢復正常飲食或開(kāi)始 EN。營(yíng)養攝入不足的患者應聯(lián)合使用 PN,肝移植患者可考慮行 NCJ。肝移植后 48 h 內能量攝入應< 18 kcal/(kg·d),有利于在術(shù)后早期保護移植物功能[28,48] 。他克莫司的吸收和血藥濃度不受 EN 的影 響。肝移植術(shù)后使用 EN 的效果和 PN 相當,且有助于降低病毒及細菌感染率。與添加選擇性消化道去污染劑的標準 EN 制劑及僅含纖維的補充劑相比,含植物乳桿菌等益生菌的高可溶性纖維配方可顯著(zhù)降低感染率[49] 。

推薦意見(jiàn) 32:即使是小腸移植,術(shù)后也可早期啟動(dòng) EN,但 EN 第 1 周應注意緩慢加量。( 推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):即使 EN 增加小腸分泌量,小腸移植術(shù)后第 1 周也可使用低流量 EN。研究發(fā)現 21 例小腸移植患者術(shù)后行空腸管飼后微量營(yíng)養素及礦物質(zhì)不足,故應注意監控并及時(shí)補充[50] 。

推薦意見(jiàn) 33:必要時(shí) EN 與 PN 可聯(lián)合使用。推薦對所有移植患者開(kāi)展長(cháng)期營(yíng)養監測及營(yíng)養咨詢(xún)。(推薦等級 GPP———強烈同意)

評價(jià):對于肝移植患者而言,EN 和 PN 同等重要。中長(cháng)鏈脂肪乳劑與長(cháng)鏈脂肪乳劑在機體的代謝并無(wú)差異,但有助于改善肝移植后網(wǎng)狀內皮系統再生。常規營(yíng)養治療多在經(jīng)口聯(lián)合 PN 營(yíng)養制劑中添加 20%的中長(cháng)鏈脂肪乳劑,而在肝移植術(shù)后 7 d 使用 ω-3 魚(yú)油脂肪乳劑有助于改善缺血再灌注移植物損傷及感染的發(fā)生率,縮短術(shù)后住院時(shí)間[51] 。許多肝移植患者機體組成不足,需要長(cháng)期的營(yíng)養監測和飲食指導。有研究發(fā)現腎移植術(shù)后患者的脂肪含量升高而瘦體組織含量下降,肥胖患者的移植腎功能則不如 BMI 正常的患者。雖然暫無(wú)數據支持服用魚(yú)油可改善臨床結局,但患者及移植后存活 者在術(shù)后仍可考慮使用魚(yú)油以改善腎功能,降低排異率、高密度脂蛋白膽固醇水平及舒張壓[52] 。

 6 減重手術(shù)

6. 1 減重手術(shù)圍手術(shù)期何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養治療

  推薦意見(jiàn)34:推薦減重手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食。(推薦等級 0———強烈同意)

評價(jià):減重手術(shù)患者的營(yíng)養治療不僅限于圍手術(shù)期,減重手術(shù)患者同樣需要 ERAS。標準化營(yíng)養治療流程有利于營(yíng)養計劃的實(shí)施并提高質(zhì)量。 術(shù)前應篩查營(yíng)養不良及維生素缺乏,并定期復查。 一項研究發(fā)現,與標準營(yíng)養治療相比,腹腔鏡 Roux-en- Y 旁路手術(shù)術(shù)前給予負荷量碳水化合物及術(shù)后 PN 療效更佳[53] ,即使 2 型糖尿病患者行營(yíng)養干預也是安全的,兩組間營(yíng)養指標及臨床結局并無(wú)統計學(xué)差異。減重手術(shù)后應盡早開(kāi)展經(jīng)口進(jìn)食,其營(yíng)養治療原則與其他上消化道手術(shù)無(wú)異,臨床實(shí)踐可參考美國相關(guān)學(xué)會(huì )指南[53] 。

推薦意見(jiàn) 35:未發(fā)生并發(fā)癥的減重手術(shù)患者無(wú)需 PN。(推薦等級 0———強烈同意)

評價(jià):普通患者可采用低能量營(yíng)養,無(wú)需額外 PN。外科因素導致體重丟失的患者胃腸道功能多處于正常狀態(tài),考慮到導管相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)生率,指南并不推薦常規行 PN。

推薦意見(jiàn) 36:出現嚴重并發(fā)癥需再次手術(shù)的患者可以考慮使用鼻腸管或空腸穿刺置管開(kāi)展營(yíng)養治療。(推薦等級 0———同意)

評價(jià):存在嚴重并發(fā)癥的減重手術(shù)患者也可通過(guò) EN 獲益。 使用 NCJ 或 PEG 的肥胖患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高,可以考慮在術(shù)中留置鼻腸管,但仍應慎重考慮通過(guò)鼻腸管、NCJ 及殘余胃造瘺行 EN[54] 。

推薦意見(jiàn) 37:減重手術(shù)患者的其他營(yíng)養推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級 0———強烈同意) 

評價(jià):建議早期開(kāi)展術(shù)后進(jìn)食,蛋白質(zhì)供給需達到每日需求量(60 g/ d)。 需要注意的是,標準化經(jīng)口營(yíng)養補充制劑含糖量高,減重手術(shù)患者服用容易發(fā)生傾倒綜合征,術(shù)后需要專(zhuān)業(yè)的隨訪(fǎng)小組進(jìn)行營(yíng)養咨詢(xún),監控體重,并警惕微量營(yíng)養素和維生素不足的發(fā)生,注重骨骼健康。盡管暫無(wú)研究數據支持,但仍強烈建議該類(lèi)患者開(kāi)展體育活動(dòng)鍛煉。

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腸內營(yíng)養