不同癌癥患者的營(yíng)養治療|中國腫瘤營(yíng)養治療指南2020（三）

患者所患癌種的不同，其所需營(yíng)養治療的策略也應有所區別。

本期整理了不同癌癥的營(yíng)養治療方式包括肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、血液系統腫瘤、腦膠質(zhì)瘤、鼻咽癌、前列腺癌、膽道腫瘤、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌共14個(gè)癌種對應的營(yíng)養治療建議，并標注了建議級別，速收藏以備不時(shí)之需。

01/肺癌/

1. 肺癌患者營(yíng)養不良發(fā)生率高，應該常規進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查和營(yíng)養評估。（A）

2. 肺癌患者營(yíng)養風(fēng)險篩查推薦采用NRS 2002量表，營(yíng)養評估推薦采用PG-SGA量表。（A）

3. 肺癌化療患者不推薦常規給予營(yíng)養治療；但對于存在營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良的患者可進(jìn)行營(yíng)養治療。（B）

4. ONS是肺癌患者首選的營(yíng)養治療方式，適用于能夠吞咽、胃腸道功能正常的患者。（B）

5. 對于腸內營(yíng)養可達到正常營(yíng)養需要量的肺癌患者，不推薦常規進(jìn)行腸外營(yíng)養治療。當患者無(wú)法通過(guò)腸內營(yíng)養（如嚴重放射性食管炎、嚴重惡心嘔吐）獲得足夠的營(yíng)養需要時(shí)，則應選擇補充性腸外營(yíng)養或全腸外營(yíng)養。（A）

6. 肺癌患者能量攝入目標量推薦為25～30kcal/（kg?d）。蛋白質(zhì)攝入量推薦1.2～2.0g/（kg?d）。（A）

7. 含有ω-3 PUFA的ONS劑可有效改善肺癌患者癥狀并改善患者生活質(zhì)量。（C）

8. 口服谷氨酰胺可降低肺癌患者放射性食管黏膜炎的發(fā)生率和嚴重程度。（C）

9. 選用低糖高脂配方可改善COPD患者血氣分析和呼吸功能指標。（C）

02/食管癌/

1. 食管癌是營(yíng)養不良發(fā)生風(fēng)險最高的惡性腫瘤之一，推薦對所有患者進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查（推薦NRS 2002量表）。對于篩查有風(fēng)險的患者，推薦進(jìn)一步行營(yíng)養狀況評估（推薦PGSGA量表）和營(yíng)養綜合評價(jià)。（A）

2. 所有接受手術(shù)、放化療或其他抗腫瘤治療的食管癌患者，在治療前、治療中和治療后均應該進(jìn)行全程營(yíng)養管理。（B）

3. 對于有嚴重營(yíng)養風(fēng)險的食管癌患者，推薦在接受手術(shù)前進(jìn)行7～14天的營(yíng)養治療。

4. 食管癌手術(shù)后鼓勵早期經(jīng)口飲食或經(jīng)管飼進(jìn)食，并根據患者耐受程度逐漸加量。（A）

5. 食管癌放化療前應該評估患者的營(yíng)養狀況（PG-SGA評分），放化療中應該聯(lián)合評估PG-SGA評分和急性放化療不良反應，放化療后應該聯(lián)合評估PG-SGA評分和晚期放化療不良反應，規范化和個(gè)體化選擇營(yíng)養治療路徑，及時(shí)給予營(yíng)養治療。（B）

6. 不論是手術(shù)患者還是放化療患者，腸內營(yíng)養相對于腸外營(yíng)養更具有優(yōu)勢，因此只要患者存在或部分存在胃腸道消化吸收功能，就應盡可能考慮使用腸內營(yíng)養治療。（A）

7. ONS是食管癌患者腸內營(yíng)養首選方式。如果患者管飼營(yíng)養時(shí)間短（≤30天），通常首先選擇經(jīng)鼻管飼（NGT），而當NGT無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養需求或患者需要長(cháng)期管飼喂養（>30天）時(shí)，推薦選擇PEG/PEJ。（B）

8. 食管癌患者給予腸內免疫營(yíng)養，可保留瘦體組織并減輕食管切除術(shù)后的應激反應，獲得更好的營(yíng)養狀況或免疫功能（B）。谷氨酰胺可能會(huì )降低放化療所致食管黏膜炎的嚴重程度，但是是否能夠改善臨床結局、住院時(shí)間或術(shù)后死亡率還不明確（B）。

9. 在食管癌治療過(guò)程中和治療后，醫師/營(yíng)養師應該定期對營(yíng)養治療的療效進(jìn)行評價(jià)，以判斷患者營(yíng)養治療的效果，為營(yíng)養治療方案的調整提供依據。（B）

03/胃癌/

（一）手術(shù)患者

1. 圍手術(shù)期TDEE 臥床患者30kcal/（kg?d），非臥床患者為35kcal/（kg?d）。（B）

2.手術(shù)中常規實(shí)施穿刺導管空腸造瘺（needle catheter jejunostomy，NCJ）。（D）

3.術(shù)前營(yíng)養治療推薦用于 嚴重營(yíng)養不良（體重丟失≥20%）且能從手術(shù)獲益的患者（A）。中度營(yíng)養不良患者（體重丟失10%～19%）也可能獲益于營(yíng)養支持（B）。

4.術(shù)后營(yíng)養支持推薦用于 所有受益于術(shù)前營(yíng)養治療的患者（A）。所有營(yíng)養不良的患者（A）。術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者（A）。

5.免疫營(yíng)養 手術(shù)前：持續7天的腸內免疫營(yíng)養推薦用于所有將受益于胃癌手術(shù)的患者（A）。手術(shù)后：所有營(yíng)養不良的患者即使沒(méi)有并發(fā)癥也推薦繼續7天免疫營(yíng)養，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少60%的能量需求（A）。

（二）放化療患者

1.營(yíng)養治療不常規推薦用于所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒(méi)有影響。（A）

2.因攝入不足導致體重丟失的患者，使用腸內營(yíng)養治療（經(jīng)口或管飼）可改善和維持營(yíng)養狀態(tài)。（B）

3.接受放療和/或化療的患者，可經(jīng)鼻置管或造瘺建立喂養管道，經(jīng)皮造瘺術(shù)似乎更合適。（C）

4.腸內營(yíng)養使用標準配方。（C）

5.富含ω-3脂肪酸配方對惡液質(zhì)有積極作用，但能否改善患者的營(yíng)養狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒(méi)有明確改善。（C）

（三）家居患者

1.遵循腫瘤營(yíng)養治療通則里面的飲食指導及家庭康復指導原則。（D）

2.胃癌患者要特別重視醫院門(mén)診營(yíng)養咨詢(xún)，至少每3個(gè)月1次。（D）

04/結直腸癌/

1. 結直腸癌患者應進(jìn)行NRS 2002營(yíng)養風(fēng)險篩查與PG-SGA營(yíng)養評估。（A）

2. 所有接受根治性或姑息性手術(shù)的結直腸癌患者，推薦ERAS方案。（A）

3.手術(shù)前2小時(shí)可口服清飲料或含碳水化合物的飲料。（B）

4.左半結腸及直腸手術(shù)、NOSES、TaTME、擬行術(shù)中腸鏡等，需要充分腸道準備，包括機械腸道準備加口服抗生素。（B）

5.如果患者存在嚴重營(yíng)養不良，要給予10～14天的術(shù)前營(yíng)養支持，首選腸內營(yíng)養。如需短期內快速改善術(shù)前營(yíng)養狀況，可使用腸外營(yíng)養聯(lián)合腸內營(yíng)養。（A）

6.術(shù)后早期（小于24小時(shí)）經(jīng)口進(jìn)食。（A）

7.結腸SEMS置入可作為擇期手術(shù)的過(guò)渡手段。（A）

8.對于可切除的左側結腸梗阻、ASA≥Ⅲ和/或年齡大于70歲的患者，支架置入可被視為緊急手術(shù)的替代方法。（B）

9.當SEMS被用作可切除左側結腸癌患者擇期手術(shù)的過(guò)渡手段時(shí)，建議SEMS與手術(shù)間隔為5～10天。（B） 10.SEMS置入是緩解晚期結直腸癌導致惡性結腸梗阻的首選治療方法。（A） 11.正在接受或考慮接受抗血管生成藥物治療的患者，不建議使用SEMS作為姑息性減壓手段。（B）

05/肝癌/

1. 肝癌患者應常規進(jìn)行營(yíng)養不良風(fēng)險篩查和評估。（A）

2.中重度營(yíng)養不良患者圍手術(shù)期應常規行營(yíng)養治療，并于術(shù)后早期行腸內營(yíng)養治療，不足部分可適當使用腸外營(yíng)養補充。（A）

3.肝癌患者圍手術(shù)期應遵循加速康復外科原則實(shí)施。（A）

4.營(yíng)養治療途徑首選腸內營(yíng)養，營(yíng)養物質(zhì)推薦含BCAA的制劑。（A）

5.免疫增強型制劑可能使肝癌患者獲益。（B） 6.適當的營(yíng)養治療可改善肝癌患者的預后。（B）

06/胰腺癌/

1. 胰腺癌患者入院時(shí)應該常規進(jìn)行營(yíng)養篩查與評估，對存在營(yíng)養不良患者進(jìn)行營(yíng)養治療。（A）

2.胰腺癌患者的營(yíng)養不良篩查與營(yíng)養評估方法 營(yíng)養風(fēng)險篩查可以采用NRS 2002等工具，營(yíng)養評估可用PG-SGA等工具。（A）

3.有營(yíng)養不良且胃腸道功能正?；蚧菊５囊认侔┗颊?，首選腸內營(yíng)養。（A）

4.術(shù)前胰腺癌患者，當體重丟失>10%（血漿白蛋白<30g/L）時(shí)，考慮推遲手術(shù)，并給予強化營(yíng)養治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監測營(yíng)養狀態(tài)。當體重丟失5%～10%時(shí)，仍建議營(yíng)養支持先于手術(shù)的治療策略，對可切除胰腺癌患者密切監測營(yíng)養狀態(tài)，選擇最佳手術(shù)時(shí)機，實(shí)現R0切除。（B）

5.術(shù)后可依據加速康復外科理念給予營(yíng)養治療，以實(shí)現快速康復，幫助患者進(jìn)入下一階段治療。術(shù)后應重視對胰腺外分泌功能不全的診斷及治療。（A）

6.接受放化療的胰腺癌患者，在胰腺癌患者的營(yíng)養風(fēng)險篩查、營(yíng)養評估情況和胃腸道功能狀況基礎上制訂營(yíng)養治療計劃：生命體征平穩而自主進(jìn)食障礙者，推薦營(yíng)養治療；生命體征不穩和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統性營(yíng)養支持治療。（A）

7.伴胃流出道及膽道梗阻的胰腺癌患者的營(yíng)養治療策略 疏通梗阻，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養治療。胃流出道梗阻，不能經(jīng)口進(jìn)食的胰腺癌患者需腸外營(yíng)養。（A）

8.甲羥孕酮或甲地孕酮及胰酶片等可改善食欲，促進(jìn)消化。（A）

9.魚(yú)油不飽和脂肪酸、DHA和沙利度胺等能逆轉惡液質(zhì)異常代謝。（A）

10.脂肪瀉患者可服用脂肪酶、質(zhì)子泵抑制劑等。（A）

11. 胰腺癌患者推薦能量 25～30kcal/（kg?d），蛋白質(zhì) 1.2～2.0g/（kg?d），視患者營(yíng)養及代謝狀況變化調整營(yíng)養供給量。有并發(fā)癥者，能量可增加至30～35kcal/（kg?d），視患者營(yíng)養及代謝狀況變化調整營(yíng)養供給量。（A）

07/血液系統腫瘤/

1. 應依據血液腫瘤患者的年齡、診斷、治療方案等，綜合選擇營(yíng)養篩查/評估手段（B）。NRS 2002、PG-SGA對成年患者營(yíng)養狀況的篩查和評估價(jià)值較好，而MNA量表對老年患者營(yíng)養狀況的預測有效性更優(yōu)（B）。

2.腸內營(yíng)養是血液腫瘤患者營(yíng)養治療的首選方式（A）。危重或高風(fēng)險大劑量化療的血液腫瘤患者經(jīng)口及胃腸道補充不能滿(mǎn)足營(yíng)養需求時(shí)，推薦采用腸外營(yíng)養，但胃腸道功能恢復后應盡早停用（B）。

3.谷氨酰胺改善白血病誘導治療階段的全身營(yíng)養狀態(tài)，提高免疫功能（B），降低強化治療階段大劑量甲氨蝶呤相關(guān)口腔黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險（B）；牛初乳減輕誘導治療階段口腔黏膜炎的嚴重程度（A）；大豆堅果飲食改善維持治療階段機體營(yíng)養狀態(tài)、糾正貧血，減輕疲勞（A）。

4.針對“粒細胞減少”的飲食不能降低骨髓抑制期間感染的發(fā)生風(fēng)險，并不優(yōu)于標準飲食。（A）

5.口服魚(yú)油可降低血液腫瘤患者機體炎癥風(fēng)險。（A）

08/腦膠質(zhì)瘤/

1. 蔬菜、水果和谷物類(lèi)等含有較高膳食纖維和各類(lèi)維生素的食物可能有益于預防腦膠質(zhì)瘤，適量飲用咖啡亦可能有一定的保護作用。（B）

2.推薦膠質(zhì)瘤患者采用生酮飲食。（C）

09/鼻咽癌/

1. 所有鼻咽癌患者入院后應常規進(jìn)行營(yíng)養評估和綜合測定（A），建議選用NRS 2002量表進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查，如有風(fēng)險再選用PG-SGA量表進(jìn)行營(yíng)養評估（A）。

2.鼻咽癌患者治療過(guò)程中，每周至少應接受1次NRS 2002評估，以便盡早發(fā)現鼻咽癌患者的營(yíng)養風(fēng)險并進(jìn)行早期營(yíng)養干預。（B）

3.推薦對每一位鼻咽癌患者在治療前進(jìn)行營(yíng)養宣教。（B）

4.營(yíng)養治療方式的選擇

（1）為了降低感染風(fēng)險，首選經(jīng)口攝入。（A）

（2）鼻咽部腫瘤較大或放療過(guò)程中出現重度口腔（咽）黏膜炎影響進(jìn)食和吞咽功能者，短期腸內營(yíng)養應選擇經(jīng)鼻飼管（A），長(cháng)期（≥4周）患者建議使用PEG或PEJ（B）。

（3）腸內營(yíng)養不足以補充患者營(yíng)養需求時(shí)，應采用腸內聯(lián)合腸外營(yíng)養。（B）

（4）不能耐受及使用腸內營(yíng)養的患者，推薦采用全腸外營(yíng)養治療。（B）

5.鼻咽癌患者每日能量需求推薦為25～30kcal/（kg?d）（A），如患者合并嚴重并發(fā)癥，每日能量需求推薦為30～35kcal/（kg?d）（A）。

6.鼻咽癌患者營(yíng)養治療應適當提高脂肪的供能比例（A）；蛋白質(zhì)供給量推薦為1.0～1.5g/（kg?d）（A）。

10/前列腺癌/

1. 對前列腺癌患者及其家屬應常規進(jìn)行營(yíng)養教育。（A）

2.前列腺癌患者應控制總能量攝入，堅持低脂飲食，減少紅肉類(lèi)食物的攝入。（B）

3.保持合理體重和適當運動(dòng)有助于前列腺癌的預防。（B）

4.前列腺癌患者應控制鈣的攝入，適量多食用豆制品。（B）

5.通過(guò)飲食調節保持瘦體組織和其他正常機體成分，能減少腫瘤相關(guān)性疲乏、減輕各種治療相關(guān)不良反應和提高前列腺癌患者生活質(zhì)量。（B）

6.增加富含硒元素、番茄紅素食物的攝入可能有益于前列腺癌的預防。（C）

7.晚期前列腺癌患者出現營(yíng)養不良或者預計將有7天以上不能進(jìn)食，或每日攝入能量低于日能量消耗的60%且超過(guò)10天時(shí)，建議進(jìn)行腸內、腸外營(yíng)養。（C）

8.攝入富含維生素C、維生素E、茶多酚、白藜蘆醇的食物一定程度上有益于包括前列腺癌在內的部分惡性腫瘤的預防。（D）

11/膽道腫瘤/

1. 膽道系統惡性腫瘤圍手術(shù)期患者應常規進(jìn)行營(yíng)養評估，推薦使用PG-SGA。（A）

2.術(shù)前存在營(yíng)養不良的患者積極給予術(shù)前營(yíng)養治療，可有效減少并發(fā)癥，降低術(shù)后膽道系統感染率。（A）

3.在情況允許的情況下，術(shù)后盡早開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，并給予適當的營(yíng)養治療。（B）

4.無(wú)禁忌證患者應給予腸內營(yíng)養，不能使用腸內營(yíng)養及腸內營(yíng)養不能滿(mǎn)足目標能量60%時(shí)，應啟動(dòng)腸外營(yíng)養。（A）

5.膽道系統惡性腫瘤手術(shù)后常規補充Gln的臨床獲益并不明確（A），而補充益生菌可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（B）。

6.惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后，膽汁回輸聯(lián)合腸內營(yíng)養可明顯改善營(yíng)養狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（B）

12/乳腺癌/

1. 乳腺癌患者確診后應進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查與營(yíng)養評估，發(fā)現營(yíng)養不良時(shí)應立即進(jìn)行營(yíng)養治療，并在疾病過(guò)程中定期監測。（B）

2.乳腺癌患者營(yíng)養風(fēng)險篩查推薦采用NRS 2002量表，營(yíng)養評估推薦采用PG-SGA量表。（A）

3.乳腺癌患者能量供給為25～30kcal/（kg?d），必要時(shí)可根據具體情況進(jìn)行個(gè)體化的動(dòng)態(tài)調整。（B）

4.乳腺癌患者蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g/（kg?d），存在嚴重消耗的患者蛋白質(zhì)攝入量可增至 1.5～2.0g/（kg?d）。（B）

5.口服谷氨酰胺可降低放療引起的皮膚不良反應。（A）

6.膳食干預和營(yíng)養教育可以減輕乳腺癌患者化療相關(guān)的消化道不良反應。（B）

7.建議接受芳香化酶抑制劑治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者要進(jìn)行骨折風(fēng)險評估并給予相應預防及治療措施，改變生活方式以及補充鈣和維生素D。（B）

8.飲食中ω-3 PUFA與ω-6 PUFA相對攝入比增加、低脂奶制品的攝入或增加奶制品的攝入頻率可能降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險，攝入含咖啡因的咖啡可以降低絕經(jīng)后女性乳腺癌的發(fā)病率，食用大豆食品可顯著(zhù)降低女性乳腺癌的死亡和復發(fā)風(fēng)險。（B）

9.應監測乳腺癌患者體重，進(jìn)行體重管理，維持健康體重（BMI 18.5～23.9）。（A）

10.維持健康體重的干預措施：每2周定時(shí)（早晨起床排便后空腹）監測體重1次并記錄。每周至少150min的中等強度體力活動(dòng)（每周5次，每次30min）；每周至少2次力量性訓練（大肌群抗阻運動(dòng)）。建議增加蔬菜、水果和全谷類(lèi)食物、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，限制酒精、紅肉和加工肉制品的攝入。（B）

13/宮頸癌/

1. 將宮頸癌營(yíng)養風(fēng)險篩查和營(yíng)養狀況評估納入患者病情評估與治療前計劃，作為常規診療項目。營(yíng)養風(fēng)險篩查推薦采用NRS 2002，營(yíng)養狀況評估推薦使用PG-SGA，并進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查和營(yíng)養狀況動(dòng)態(tài)評估。（A）

2.營(yíng)養不良本身即是腫瘤患者不良預后的獨立危險因素，對宮頸癌營(yíng)養不良患者進(jìn)行早期營(yíng)養治療可以提高患者對手術(shù)與同期放化療的耐受性。（A）

3.宮頸癌的營(yíng)養治療應遵循五階梯治療原則。對放療期間發(fā)生急性腸道毒性的患者，給予腸內聯(lián)合腸外營(yíng)養，提供谷氨酰胺、魚(yú)油等免疫營(yíng)養制劑。（C）

4.宮頸癌患者在治療期間，如果發(fā)生營(yíng)養不良應在營(yíng)養師指導下進(jìn)行營(yíng)養治療。（A）

5.手術(shù)治療的宮頸癌患者可參照術(shù)后加速康復（ERAS）原則和流程實(shí)施圍手術(shù)期的營(yíng)養治療。對術(shù)前已有營(yíng)養不良的患者，應考慮術(shù)前糾正營(yíng)養不良，以減少術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。（A）

6.營(yíng)養治療可減輕宮頸癌放療患者放射性腸炎的發(fā)生率。（B）

7.放療導致急、慢性放射性腸炎的宮頸癌患者不建議過(guò)度限制飲食，以免導致?tīng)I養不良，也不需要特別限制膳食纖維的攝入，如有需要，可給予藥物治療和ONS。（B）

14/卵巢癌/

1. 晚期卵巢癌患者發(fā)生營(yíng)養不良的風(fēng)險較高，應常規進(jìn)行營(yíng)養不良風(fēng)險篩查和營(yíng)養評估。（A）

2.超重或肥胖的卵巢癌患者應控制體重。（B）

3.卵巢癌患者的推薦總能量攝入量約為30kcal/（kg?d）。（A）

資料來(lái)源：《中國腫瘤營(yíng)養治療指南2020》

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò )，如侵刪

腸內營(yíng)養