老年患者的腸內營(yíng)養支持（一）：規范化腸內營(yíng)養支持的原則

老年患者年齡大，消瘦，營(yíng)養狀況較差，嚴重影響機體的代謝狀態(tài)，因此老年患者進(jìn)行安全有效的營(yíng)養支持是非常重要的。腸內營(yíng)養支持是一種提供機體代謝所需營(yíng)養物質(zhì)的措施，易于操作，經(jīng)濟實(shí)用，可促進(jìn)營(yíng)養吸收和胃腸道的蠕動(dòng)，已被廣泛應用于老年患者的治療中。下面，我們一起學(xué)習老年患者的腸內營(yíng)養支持。

一、營(yíng)養不良惡化臨床結局

1. 感染率增加至3倍。
2.住院時(shí)間延長(cháng)。
3.營(yíng)養不良患者生存率更低。

二、腸內營(yíng)養

1. 通過(guò)消化道以?xún)韧緩綖榛颊咛峁┤?、充足的機體所需的各種營(yíng)養物質(zhì)，以達到預防或糾正營(yíng)養不良的目的，增強對嚴重創(chuàng )傷的耐受力，促進(jìn)康復。
2. 主要營(yíng)養素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)。
3.微營(yíng)養素：維生素、微量元素。
4. 水、電解質(zhì)。
5.腸內營(yíng)養支持的適應證。
適應證：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：
(1)口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者。
(2)食道狹窄、放射性食道炎或食道黏膜灼傷者。
(3)腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人。
(4)老年癡呆癥等意識障礙或進(jìn)食能力低下者。
(5)營(yíng)養不良或可能出現營(yíng)養不良的危重病人。
(6)不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng )傷等高分解代謝病人。

三、 ONS是腸內營(yíng)養的主要形勢之一

1. 提供完全的宏量營(yíng)養素和微量營(yíng)養素。
2.符合生理、簡(jiǎn)單，方便。
3.滿(mǎn)足患者心理愿望。
4.指南：400-600 kcal/d。
5.應用特殊醫療用途食品(Foods for Special Medical Purposes, FSMP)
6.餐間分次口服，不影響進(jìn)食。

四、規范化實(shí)施EN的原則

1.腸內營(yíng)養首選。
2.早期腸內營(yíng)養改善結局。
3.腸內營(yíng)養制劑的選擇。
4.腸內營(yíng)養支持途徑的選擇。

(1)腸內營(yíng)養首選的營(yíng)養支持手段。

①符合消化生理，有利于內臟蛋白質(zhì)合成和代謝調節，對循環(huán)干擾較少。
②改善和維持腸道黏膜結構和功能的完整性，防止腸道細菌易位的發(fā)生。
③減少肝功能損害，預防膽汁淤積。
④操作方便，臨床管理便利。
⑤費用較低。

(2)腸黏膜屏障。

①機械屏障：完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸黏膜表面的粘液。
②化學(xué)屏障：腸腔內的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等。
③生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物。
④免疫屏障：包括腸黏膜分泌的sIgA、腸道相關(guān)的淋巴組織(GALT)和Kuffer細胞等。

(3) 創(chuàng )傷/感染等可導致腸黏膜屏障損害

(4)腸內營(yíng)養支持基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養。

(5)EN與PN的比較研究
在老年患者的研究：EN優(yōu)化腸通透性、減輕內毒素血癥和感染并發(fā)癥。

五、規范化實(shí)施EN的原則

腸內營(yíng)養首選；早期腸內營(yíng)養改善結局；腸內營(yíng)養制劑的選擇；腸內營(yíng)養支持途徑的選擇。
1.早期腸內營(yíng)養的定義。
關(guān)注早期EN的安全性；EEN較少發(fā)生感染并發(fā)癥；早期EN降低病死率；外科危重癥患者從早期EN獲益；早期EN提高危重癥患者生存率。
術(shù)后早期EN改善預后：1啟動(dòng)時(shí)機：內環(huán)境基本穩定；2早期EN：術(shù)后6h(國外)；術(shù)后24h(國內)；3途徑：管飼，經(jīng)空腸首選。
2. 腸內營(yíng)養制劑的分類(lèi)

(1) 分類(lèi)

(2)氨基酸型EN制劑的特點(diǎn)

①低脂的粉劑，提供最易吸收的蛋白質(zhì)形式，不需消化即可吸收。
②可提供游離的谷氨酰胺，氮源充分利用。
③較少刺激十二指腸腸液、膽汁和胰液的分泌。
④無(wú)渣，即使胃腸功能障礙者也可使用。

(3)短肽型EN制劑的特點(diǎn)。

①混懸劑和粉劑。
②所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，易被機體利用。
③消化、吸收需少量消化液。
④低渣，排糞便量少。

(4)整蛋白型EN制劑的特點(diǎn)。

①乳液、混懸液和粉劑三種。
②可刺激消化腺體分泌消化液，促進(jìn)消化和吸收。
③可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收。
④可添加膳食纖維以改善胃腸道功能。
⑤可為減少液體量而提高能量密度。
胃腸道功能基本正?；颊呤走x整蛋白型制劑。

3.腸內營(yíng)養的給予方法

(1)口服營(yíng)養補充：

①符合生理、簡(jiǎn)單，方便：

②滿(mǎn)足患者心理愿望；

③指南：400～600cal/d；
④餐間分次口服，不影響進(jìn)食；
⑤證據：體重增加和住院次數減少。

(2)管飼：

①置管或換管有一定創(chuàng )傷；

②攜帶過(guò)程不適癥狀；
③能夠供給全量；
④較快糾正營(yíng)養不良；
⑤可空腸喂養，減少反流性肺炎；
⑥間斷或持續輸注；
⑦證據：改善結局。

(3)管飼是住院患者EN主要的方法

①無(wú)創(chuàng )置管技術(shù)(鼻胃管：?jiǎn)吻?、多腔；鼻十二指腸管：螺旋管，重力管；鼻空腸管：?jiǎn)吻?、多?。
②有創(chuàng )置管技術(shù)(微創(chuàng )(內鏡下)消化道造口技術(shù)(胃造口，空腸造口)；手術(shù)造口技術(shù)：胃造口；空腸造口；腹腔鏡下空腸造口)。

(4)EN管飼方法選擇的原則(滿(mǎn)足腸內營(yíng)養需要；置管方式簡(jiǎn)單、方便；盡量減少對患者損傷；患者舒適；便于長(cháng)期帶管)。

(5)鼻胃管

①鼻胃管是最常用的腸內營(yíng)養管飼途徑，具有無(wú)創(chuàng )、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟等優(yōu)點(diǎn)。
②適應證：胃腸功能正?；蚧菊?，無(wú)明顯胃部疾患的各類(lèi)患者。
③禁忌證：胃腸道功能衰竭；腸梗阻；代謝性昏迷；食道出血；急腹癥等。
④僅需要2-3周的腸內營(yíng)養，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。

(6)鼻十二指腸管和鼻空腸管

適應證：于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風(fēng)險增高的病人。
方法：1重力獲蠕動(dòng)(螺旋管和重力管)；2內鏡輔助；3X-線(xiàn)下置入導絲后置管。
禁忌證：食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等。

(7) 內鏡輔助下鼻胃空腸三腔喂養管

（8）PEG主要設備

(9)經(jīng)皮內鏡下空腸造痿術(shù)PEJ：PEG成功后進(jìn)行，可先引入導絲后置管。PEJ適應證：胃癱；幽門(mén)不全梗阻；十二指腸不全梗阻；食道返反流

(10)手術(shù)中置管：空腸造口。

腸內營(yíng)養適應癥(有重度營(yíng)養不良；重癥胰腺炎；腹部大手術(shù)后早期EN；多次腹部手術(shù)；術(shù)后預行放化療)。
腸內營(yíng)養禁忌癥(局部因素：Crohn’s病、廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血；全身因素：腹水、免疫功能障礙、凝血障礙)。

(11) 良好的導管維護是腸內營(yíng)養實(shí)施的關(guān)鍵：

①導管出腹壁處無(wú)菌換藥，每3天一次。

②檢查導管完整性，避免滲漏。
③檢查導管固定處，預防導管脫出。

④每日用生理鹽水20ml加壓沖洗至少1次。

⑤EN結束后快速滴入100ml生理鹽水再封管。

⑥避免高渣高黏性食物經(jīng)管注入。

⑦灌注治療藥品后常規沖管。

(12) 系列化護理干預技術(shù)-提高EN達標：

①指定專(zhuān)職責任護士全程參與護理。
②心理護理技術(shù)：詳盡溝通，緩解焦慮，增強信心。
③術(shù)前少量分次口服術(shù)后將使用的EN制劑。
④術(shù)后堅持EN序貫治療方法，從葡萄糖到氨基酸或短肽型制劑，再過(guò)度到整蛋白制劑。

(13) 系列化護理干預技術(shù)-提高EN達標：

①用蠕動(dòng)泵控制輸注速度，循序漸進(jìn)。
②用加溫器保持輸注溫度在35-38℃之間。
③EN初期出現胃腸道不適癥狀后，可適度降低輸注速度 疏導患者焦慮心態(tài)。
④出現嚴重不適癥狀時(shí)，暫停EN輸注，待其癥狀緩解后 低速開(kāi)始恢復輸注。

4.EN管飼喂養原則

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