腫瘤患者營(yíng)養支持臨床技術(shù)路徑

腫瘤患者營(yíng)養支持

臨床技術(shù)路徑

惡性腫瘤患者常見(jiàn)“熱量-蛋白質(zhì)缺乏型營(yíng)養不良”，影響患者機體所有的器官和組織細胞，干擾抗腫瘤治療順利實(shí)施。腫瘤營(yíng)養支持治療（NSC)就是計劃、實(shí)施并評價(jià)營(yíng)養干預，和糾正身體營(yíng)養不良狀況，改善腫瘤患者臨床結局的過(guò)程，包括營(yíng)養篩查/評估、營(yíng)養干預、療效評價(jià)（包括隨訪(fǎng)）三階段。為滿(mǎn)足腫瘤患者機體能量、營(yíng)養素及液體的生理目標需要量，本臨床路徑推薦 “熱量-蛋白質(zhì)缺乏型營(yíng)養不良腫瘤患者營(yíng)養支持”的方法、路徑、目的、對象和效果判定。

選擇營(yíng)養風(fēng)險 / 營(yíng)養不良的腫瘤患者，經(jīng)口、腸內或腸外途徑為其提供熱量和較全面的營(yíng)養素，并評估營(yíng)養干預效果就是NSC。

• 腸內營(yíng)養(EN)是采用管飼或口服的方式，經(jīng)消化道給予熱量-營(yíng)養素的營(yíng)養治療方法，包括提供腸內營(yíng)養制劑、特殊醫學(xué)配方食品、均漿膳食和普通食物。其優(yōu)越性有經(jīng)腸直接吸收、利用營(yíng)養素，更符合生理需求，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性。

• 以靜脈途徑為患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類(lèi)、維生素、礦物質(zhì)、水等營(yíng)養素的方法是腸外營(yíng)養。

• 特殊醫學(xué)用途配方食品（FSMP） 為滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或者膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品。

NSC目的是為改善營(yíng)養不良腫瘤患者的營(yíng)養代謝狀況，采取多種方式補足機體熱量及各種營(yíng)養素的生理需求量。適用于營(yíng)養風(fēng)險 /HPM腫瘤患者。NSC需依據患者經(jīng)口進(jìn)食和胃腸消化吸收食物的能力和營(yíng)養狀況，漸次采取如下方式：選擇營(yíng)養指導（教育）下自主進(jìn)食的方法，再依次選擇口服或借助管飼輸入FSMP和/或普通膳食、完全借助管飼方式輸入營(yíng)養液方式、部分借助管飼輸入聯(lián)合部分借助靜脈輸入營(yíng)養液、直至完全借助靜脈輸入營(yíng)養液五個(gè)步驟。當下一步驟不能滿(mǎn)足60%目標能量需求3~5天時(shí)，應該選擇后一階梯。

腫瘤患者入院后24小時(shí)內開(kāi)始評定腫瘤患者的營(yíng)養狀況，初步篩查后行營(yíng)養評估。工具分別為NRS-2002、PG-SGA法，綜合評定包括詳細的腫瘤學(xué)診斷、炎性因子和激素水平檢測，以及人體測量和基礎代謝率檢測。分別由營(yíng)養護士、臨床營(yíng)養師和腫瘤內科醫師或臨床營(yíng)養醫師在入院后48小時(shí)之內完成，抗腫瘤藥物治療的下一個(gè)周期開(kāi)始前重復。通過(guò)評估將腫瘤患者分為無(wú)營(yíng)養不良、可疑營(yíng)養不良、中度營(yíng)養不良及重度營(yíng)養不良四類(lèi)?；疽笫菨M(mǎn)足腫瘤患者目標需要量的80%以上能量需求及100%蛋白質(zhì)需求。

飲食 + 營(yíng)養教育

所有營(yíng)養不良患者首選、有效措施，適合僅存在營(yíng)養不良風(fēng)險或輕度營(yíng)養不良腫瘤患者。營(yíng)養教育包括營(yíng)養知識教育和咨詢(xún)、膳食營(yíng)養指導及飲食調整。膳食調查了解患者近一周進(jìn)食情況，分析并重點(diǎn)關(guān)注其熱量、蛋白質(zhì)攝入量，應關(guān)注膳食纖維的攝入情況。提出針對性的、個(gè)體化的營(yíng)養宣教、飲食指導及飲食調整建議。處理營(yíng)養不良的非飲食原因：營(yíng)養知識的認知誤區和/或抑郁焦慮癥的軀體癥狀和藥物不良反應等。

飲食 + ONS

胃腸道功能基本正常，以日常膳食為主要進(jìn)食方式，補充攝入FSMP為輔助方式，滿(mǎn)足腫瘤患者每日熱量-營(yíng)養素生理需求量?；驌颊叩臓I(yíng)養狀況和疾病情況，以進(jìn)食日常膳食為輔助方式，經(jīng)口補充攝入FSMP為主要方式甚至唯一方式。對于僅有咀嚼、吞咽、或胃排空環(huán)節輕中度障礙者，可以選擇PEN

全腸內營(yíng)養（管飼喂養）

對于咀嚼、吞咽、或胃排空等環(huán)節出現障礙，而腸道功能基本正常的腫瘤患者，所有熱量-營(yíng)養素完全由管飼方式以腸內營(yíng)養制劑、FSMP、勻漿膳食方式注入十二指腸或者胃腔。常用的喂養途徑有鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺，其中一個(gè)月以?xún)裙茱暊I(yíng)養補充建議采取鼻十二指腸管飼，超過(guò)一個(gè)月和食管、賁門(mén)完全梗阻的條件下，則需用胃造瘺、空腸造瘺置管的方式。輸注方法有連續輸注及間歇重力滴注。前者用于管飼啟動(dòng)階段，配合鼻腸插管喂養途徑應用，后者用于管飼啟動(dòng)完成后/長(cháng)期管飼者。一次性投給方式可作為上述兩種途徑的補充。實(shí)施初期注意輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度（患者體位，30度~45度）。

部分腸內、外營(yíng)養輸注

胃腸道功能障礙致全腸內喂養不能滿(mǎn)足患者熱量-營(yíng)養素生理需要量時(shí)，選擇這種腸外營(yíng)養與腸內營(yíng)養同上的做法，大多用于NSC的初期階段和尚存部分腸道功能者，以及尚存部分腸道功能的極重度營(yíng)養不良腫瘤患者。

全腸外營(yíng)養輸注

胃腸道完全不能使用的情況下的維持患者生存的唯一熱量營(yíng)養素來(lái)源途徑，推薦以全合一（All In One，AIO）的方式輸注，減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生，提高營(yíng)養素的吸收和利用率。臨床應經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）及中心靜脈導管（CVC）。周?chē)o脈緩慢均勻輸注不建議連續輸注時(shí)間超過(guò)10~14天。期間需監測代謝性并發(fā)癥，營(yíng)養不良條件下腸外營(yíng)養支持時(shí)，特殊并發(fā)癥如再喂養綜合征及脂肪超載綜合征需引起特別重視。

總熱卡量20-25kcal/kg/d，兼顧體力活動(dòng)、應激狀態(tài)和年齡情況，以非蛋白熱卡中碳水化合物與脂肪各50%為妥。

蛋白質(zhì)需求量：

輕度營(yíng)養不良者1.2g/kg/d，和支鏈氨基酸≥0.3 g/kg/d；

中度營(yíng)養不良者1.5g/kg/d，支鏈氨基酸≥0.3 g/kg/d，必需氨基酸≥0.8 g/kg/d；

重度營(yíng)養不良者1.8-2 g /kg/d，支鏈氨基酸≥0.6 g/kg/d，必需氨基酸≥1.2 g/kg/d。

補充微量營(yíng)養素的。胃腸道功能尚存者，口服乳清蛋白等蛋白質(zhì)組件，視胃腸道功能情況添加全營(yíng)養素食品制劑。補充益生菌、益生元和谷氨酰胺組件食品。

每周檢測1～2次血常規、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、炎癥參數（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、血液白蛋白、前白蛋白水平。和人體測量包括：人體成分分析、代謝車(chē)檢測、體能評估。每4周評估1次生存質(zhì)量。每年評估1次生存時(shí)間。每4～12周評估1次腫瘤病灶評估。所有腫瘤患者出院后均應該定期到醫院營(yíng)養門(mén)診或接受電話(huà)營(yíng)養隨訪(fǎng)，至少每3個(gè)月1次，并完成療效再評價(jià)項目。

參考文獻【略】

來(lái)源：腫瘤代謝營(yíng)養治療

中國科技大學(xué)附屬第一醫院西區

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臨床營(yíng)養