疫情不慌， 囤了“藥” 再+"營(yíng)養"

《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎患者的醫學(xué)營(yíng)養治療專(zhuān)家建議》

當前新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）流行，基礎營(yíng)養狀況較差的老年人和慢性疾病患者感染后病情趨于危重，凸顯營(yíng)養治療更加重要。為了進(jìn)一步促進(jìn)患者康復、提高治療效果、降低死亡率，中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )（Chinese Society for  Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）提出了以下10條關(guān)于新冠肺炎患者的醫學(xué)營(yíng)養治療專(zhuān)家建議。

1. 原則：營(yíng)養治療是基礎治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內容之一；營(yíng)養治療應 該基于營(yíng)養診斷。

2. 方法：按照五階梯方法實(shí)施營(yíng)養治療，膳食 + 營(yíng)養教育、口服營(yíng)養補充（ONS）、管飼、補充性腸外營(yíng)養（SPN）及 全 胃 腸 外 營(yíng) 養（TPN）。

3. 能量：根據疾病危重程度不同，推薦按照 20~30 kcal·kg-1·d-1 供給。

4. 蛋白質(zhì)：患者蛋白質(zhì)需求增加，推薦按照 1.0~2.0 g·kg-1·d-1 供給，提高支鏈氨基酸供給。

5. 脂肪：優(yōu)先使用中長(cháng)鏈脂肪酸，提高 n-3 脂肪酸、n-9 脂肪酸比例。

6. 非蛋白供能比：葡 萄 糖 與 脂 肪 乳 之 比 為 （50~70）% （30~50）%；非 蛋 白 熱 卡（kcal）與 氮 量（g）之比為（100~150）：1。

7. 液體量：注意維持液體平衡，對大面積肺實(shí)變及老年患者，建議控制靜脈輸液量。

8. 微量營(yíng)養素：常規補充多種維生素、礦物質(zhì)。

9. 免疫營(yíng)養素：注意權衡利弊，掌握適應證。

10. 監測：密切觀(guān)察不良反應，評估治療效果，動(dòng)態(tài)調整治療方案，注意個(gè)體差異。

《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎患者的醫學(xué)營(yíng)養治療專(zhuān)家建議》解讀

01原則

營(yíng)養治療是基礎治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的內容之一；營(yíng)養治療應該基于營(yíng)養診斷。

解讀：營(yíng)養素是包括人類(lèi)的所有生物生長(cháng)發(fā)育的基礎物質(zhì)。良好的營(yíng)養不僅僅為人體提供抵抗疾病包括新冠肺炎的免疫力，而且是促進(jìn)疾病康復的首要保證。大量研究已經(jīng)證實(shí)，與沒(méi)有接受營(yíng)養治療的患者相比，接受營(yíng)養治療的患者，其臨床預后更好，并發(fā)癥更少，死亡率更低，住院時(shí)間更短，醫療花費更少。正是基于此，CSPEN專(zhuān)家認為營(yíng)養治療是疾病的基礎治療，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內容之一。在救治新冠肺炎患者的臨床工作中，要把維護患者良好營(yíng)養狀況作為一項工作常規，把營(yíng)養治療作為一線(xiàn)治療予以重視并落實(shí)。但是，營(yíng)養治療應該選擇適應證，并非所有的新冠肺炎患者都存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良，因而也不是所有的新冠肺炎患者都需要醫學(xué)營(yíng)養治療，因此，專(zhuān)家建議對所有新冠肺炎患者要常規接受營(yíng)養診斷，通過(guò)營(yíng)養診斷，找出需要營(yíng)養治療的患者，實(shí)施精準營(yíng)養治療。任何行之有效的營(yíng)養診斷方法均可使用，包括主觀(guān)整體評估（SGA）、全球營(yíng)養不良領(lǐng)導倡議（GLIM）、體質(zhì)指數（BMI）及理想體重等，重癥患者推薦使用代謝車(chē)

02方法

按照五階梯方法實(shí)施營(yíng)養治療，膳食+營(yíng)養教育、口服營(yíng)養補充（ONS）、管飼、補充性腸外營(yíng)養（SPN）及全胃腸外營(yíng)養（TPN）。

解讀：為了規范營(yíng)養治療，中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )提出了營(yíng)養不良的五階梯治療方法，這個(gè)五階梯方法同樣適用于新冠肺炎患者。對需要實(shí)施營(yíng)養治療的患者，遵循3個(gè)優(yōu)先的原則：飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先，腸內營(yíng)養優(yōu)先。營(yíng)養不良患者首先選擇膳食及營(yíng)養教育，膳食不足時(shí)，才選擇人工營(yíng)養（腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養）；營(yíng)養治療途徑首先選擇口服如ONS，口服不足時(shí)，才選擇管飼或靜脈營(yíng)養；人工營(yíng)養方法首先選擇腸內營(yíng)養，腸內營(yíng)養不足時(shí)，才選擇腸外營(yíng)養。當下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標需要量3~5時(shí)，應該晉級選擇上一階梯。

03能量

根據疾病危重程度不同，推薦按照84~126 kJ·kg-1·d-1供給（1 kcal=4.184 kJ）。

解讀：新冠肺炎患者的共同特征是發(fā)熱與炎癥。體溫每升高1 ℃，人體能量消耗增加10%，體溫越高，能量消耗越大，能量需求也越多。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但是，由于各種各樣的原因，如患者食欲不佳、醫院膳食不合胃口、治療性干擾，能量攝入不足是住院患者的普遍現象，滿(mǎn)足目標需要量并非易事。能量負平衡（負債）與感染性并發(fā)癥、住院時(shí)間及呼吸機使用時(shí)間密切相關(guān)。累計能量負債33494 kJ，患者可能出現并發(fā)癥；超過(guò)41868 kJ時(shí)，患者可能出現死亡。所以，維持新冠肺炎患者的能量平衡至關(guān)重要。但是，考慮到重癥肺炎患者的代謝負荷增加，適度的低熱量可以減輕代謝負荷，過(guò)高的能量攝入是TPN血源性感染的獨立危險因素?；诖?，CSPEN專(zhuān)家建議給出了一個(gè)比較寬泛的能量推薦，有利于臨床醫生在實(shí)際工作中根據患者的具體情況選擇合適的能量供給。

04蛋白質(zhì)

患者蛋白質(zhì)需求增加，推薦按照1.0~2.0 g·kg-1·d-1供給，提高支鏈氨基酸（BCAA）供給。

解讀：病情越重、創(chuàng )傷越大，能量消耗越多，蛋白質(zhì)丟失越多，兩者相比，蛋白質(zhì)需求更高。單純能量達標，不能降低死亡率，能量與蛋白質(zhì)雙達標，才能降低死亡率。新冠肺炎患者尤其是重癥患者，由于炎癥介質(zhì)如白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等的作用，分解代謝更加嚴重，肌肉丟失更加顯著(zhù)，因此，提高蛋白質(zhì)供給是新冠肺炎患者尤其是重癥患者營(yíng)養治療的重中之重。將每天的蛋白質(zhì)總量均衡分配到一日三餐中，更加有利于蛋白質(zhì)合成。肺炎通過(guò)破壞ilvC基因抑制體內BCAA合成，補充BCAA，提高其比例到35%，不僅僅可以顯著(zhù)抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強干擾素療效。每天補充3g β-羥基-β-甲基丁酸鈣（HMB）可以顯著(zhù)增加肌肉合成，抑制肌肉分解。

05脂肪

優(yōu)先使用中長(cháng)鏈脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。

解讀：新冠肺炎患者如果使用腸外營(yíng)養，其中應該常規包含脂肪乳劑。由于炎癥的作用，左旋肉堿的合成和活性減弱，長(cháng)鏈脂肪酸進(jìn)入線(xiàn)粒體困難，補充外源性左旋肉堿、優(yōu)先使用中長(cháng)鏈脂肪酸，可以提高脂肪酸的氧化利用，改善其他藥物的毒副作用。大樣本薈萃分析發(fā)現，重癥患者使用N-3脂肪酸后死亡風(fēng)險更低（RR=0.89；0.59，1.33）、感染更少（RR=0.61；0.45，0.84）、住院時(shí)間更短（-3.29；-5.13，-1.45）。N-9脂肪酸具有免疫中性作用，對血流動(dòng)力學(xué)及內皮細胞功能干擾更小，長(cháng)期使用對免疫功能及肝臟功能抑制更少。

06非蛋白供能比

糖/脂為50~70/50~30；非蛋白熱卡/氮比為（100~150）/1。

解讀：在炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-6、TNF-α等的作用下，胰高血糖素水平升高，肝臟乳酸糖異生增加；另一方面，炎癥介質(zhì)抑制了丙酮酸脫氫酶的活性，使葡萄糖的去路被阻斷；綜合結果使血糖升高、葡萄糖利用障礙。降低非蛋白能量中的葡萄糖供能比例，可以改善胰島素抵抗，可以減少CO2產(chǎn)量，更加有利于呼吸功能不全、糖尿病及其他慢性代謝性疾病患者。降低非蛋白熱卡/氮比為（100~150）/1，將蛋白質(zhì)在全部能量中的供能比例由平時(shí)的15%提高到25%~30%。提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供給，如乳清蛋白及其他動(dòng)物蛋白，使其比例達到50%，更有益于預防肌肉減少、促進(jìn)下床活動(dòng)，增強呼吸肌力量、促進(jìn)咳嗽排痰。

07液體量

注意維持液體平衡，對大面積肺實(shí)變及老年患者，建議控制靜脈輸液量。

解讀：新冠肺炎患者同樣遵循液體療法的一般原則，即穩定患者30~40 ml·kg-1·d-1，重癥患者滿(mǎn)足充足的主要營(yíng)養素需求的最小液體量，恢復期尿量增加、液體量無(wú)需增加。體溫每升高1℃，補3~5 ml/kg體重（按4 ml/kg計算）。液體需要量的計算方法很多，以1-5-2公式計算法最為準確，幾乎適用于所有人群：第一個(gè)10 kg體重補液100 ml/kg，第二個(gè)10 kg體重補液50 ml/kg，以后每10 kg體重補液20 ml/kg。在維持液體平衡的同時(shí)，更加需要防止液體過(guò)量，臨床上液體過(guò)量的現象顯著(zhù)多于液體不足。對老年患者、心功能不全、肺水腫、胸水及組織水腫患者要控制液體特別是靜脈輸液量，遵循"寧干勿濕"的原則。

08微量營(yíng)養素

常規補充多種維生素、礦物質(zhì)。

解讀：常規補充多種維生素、礦物質(zhì)，特別是維生素B1、維生素C、硒、鋅。劑量參照標準為正常人的推薦營(yíng)養素攝入量（RNI）值。近年來(lái)，大劑量維生素C（3~50 g/d）在病毒感染、膿毒癥及重癥患者的作用受到重視，有多個(gè)RCT正在進(jìn)行。1 210例患者的薈萃分析顯示，3~10 g/d維生素C靜脈注射顯著(zhù)降低重癥患者死亡率[OR 0.25；95%CI （0.14~0.46）；P< 0.001]，縮短升壓藥及呼吸機使用時(shí)間，認為大劑量維生素C有可能成為膿毒癥患者的標準治療。對病毒感染導致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）也有療效。

09免疫營(yíng)養素

注意權衡利弊，掌握適應證。

解讀：理論上，免疫營(yíng)養素通過(guò)抑制炎癥反應、調節免疫功能，可以促進(jìn)患者的康復。免疫營(yíng)養素的種類(lèi)很多如精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、BCAA、N3脂肪酸等，其作用及機制各不相同。BCAA、N3脂肪酸的作用肯定，已經(jīng)在上面討論，谷氨酰胺、核苷酸也有比較一致的報道。精氨酸可以顯著(zhù)增加胸腺重量，增強T細胞功能，促進(jìn)傷口愈合；最近的薈萃分析提示，補充精氨酸顯著(zhù)升高>60歲老人、腫瘤患者及基礎C反應蛋白（CRP）升高患者的CRP，腸內營(yíng)養途徑使用時(shí)更甚。如果使用，要權衡利弊，分別考慮，掌握適應證。

10檢測

密切觀(guān)察不良反應，評估治療效果，動(dòng)態(tài)調整治療方案，注意個(gè)體差異。

解讀：營(yíng)養治療的方案、方法、途徑乃至配方要根據新冠肺炎患者病情變化特點(diǎn)及時(shí)動(dòng)態(tài)調整。膳食、腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養的切換要平穩過(guò)渡，遵循50%的原則，即腸內營(yíng)養可以滿(mǎn)足50%目標需求時(shí)，可以逐步減少、停止腸外營(yíng)養；膳食可以滿(mǎn)足50%目標需求時(shí)，可以逐步減少、停止腸內營(yíng)養；反之，不能滿(mǎn)足50%目標需求時(shí)，不能減少或停止腸外營(yíng)養、腸內營(yíng)養。營(yíng)養治療作為一種基礎治療手段，其療效是應該評價(jià)的，也是可以評價(jià)的。營(yíng)養治療是一種整體治療，其療效也需要整體評價(jià)，不能僅僅限于傳統的蛋白水平及體重，每周1~2次復查實(shí)驗室參數、體重與體能。密切觀(guān)察不良反應，及時(shí)處理。嚴重營(yíng)養不良患者出院后應該定期到醫院營(yíng)養門(mén)診或接受電話(huà)營(yíng)養隨訪(fǎng)，至少每3個(gè)月1次。

小結

大數據研究已經(jīng)證明，營(yíng)養治療可以顯著(zhù)改善臨床結局、提高治療效果、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥及死亡率。ASPEN最新研究顯示，營(yíng)養治療每年可以為膿毒癥患者節約5200萬(wàn)美元醫療費用，為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種患者節約5.8億美元。

因此，在新冠肺炎流行、人力物力財力大量消耗的當下，更應該高度重視營(yíng)養治療的核心和基礎作用，把營(yíng)養狀況作為基本生命體征，把營(yíng)養治療作為一線(xiàn)治療，最充分地發(fā)揮營(yíng)養治療的臨床及衛生經(jīng)濟學(xué)作用。上述建議與解讀不僅僅適用本次新冠肺炎患者，而且，對未來(lái)可能出現的其他流行性感染也有借鑒和指導意義。

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