營(yíng)養是疾病治療的根本

作者：福建省立醫院臨床營(yíng)養科 呂心陽(yáng)

近些年，隨著(zhù)臨床營(yíng)養的迅猛發(fā)展，營(yíng)養在危重患者治療中的重要作用得到廣大醫務(wù)工作者的認可和重視，也得到了國家醫保政策的支持。2019版醫保目錄:使用腸內營(yíng)養制劑需經(jīng)營(yíng)養風(fēng)險篩查，明確具有營(yíng)養風(fēng)險，且不能經(jīng)正常飲食補充足夠營(yíng)養的重癥住院患者。營(yíng)養治療在重癥患者治療中的價(jià)值不容置疑，但是對于慢病患者也是決定疾病預后的關(guān)鍵因素。營(yíng)養不良可導致不良的臨床結局，如增加發(fā)病率、病死率、并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，延長(cháng)住院時(shí)間，增加住院費用等。對于無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不足的營(yíng)養不良患者給予合理的營(yíng)養支持，能改善營(yíng)養狀況并最終降低病死率、縮短平均住院時(shí)間、減少醫療經(jīng)濟費用。因此，對慢病患者進(jìn)行營(yíng)養篩查，有助于及早發(fā)現營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良，并給予合理的營(yíng)養支持治療，有助于改善慢病患者營(yíng)養狀態(tài)，改善患者的預后。

營(yíng)養不良與疾病嚴重程度密切相關(guān)

疾病相關(guān)的營(yíng)養不良(DRM)是一種由伴發(fā)疾病所導致的營(yíng)養不良。根據采用的不同定義，據報道DRM的發(fā)生率在20%至50%。2008年與2015年發(fā)表在ClinNutr上的兩篇文章表明，疾病相關(guān)營(yíng)養不良影響免疫系統和傷口愈合，造成感染性和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高，嚴重影響患者的疾病康復。

以神經(jīng)系統疾病與老年肌少癥為例，營(yíng)養不良與兩者密切相關(guān)。神經(jīng)系統疾病患者常伴吞咽障礙，是導致?tīng)I養不足的主要原因。其中運動(dòng)神經(jīng)元病的吞咽障礙發(fā)生率高達68%~87%，其次是肌強制性營(yíng)養不良25%~80%，然后是帕金森50%~77%。同時(shí)，卒中患者在入院時(shí)已經(jīng)存在的營(yíng)養不足為9.3%~19.2%，入院一周后可達26.4%，病死率和并發(fā)癥增加，功能殘疾程度增加，住院時(shí)間延長(cháng)。

2015年老年醫學(xué)(病)科臨床營(yíng)養管理指導意見(jiàn)提出:營(yíng)養不良是老年病不良結局的獨立風(fēng)險因素，增加感染，肌少癥，并發(fā)癥，死亡率等。歐洲肌少癥定義和診斷共識與2019中國老年肌少癥ONS專(zhuān)家共識也都提出:營(yíng)養不良也是老年肌少癥主要病因之一。一項橫斷面研究納入老年醫學(xué)科住院患者120例，平均年齡83歲，得出結論:營(yíng)養不良、營(yíng)養風(fēng)險增加肌少癥的患病風(fēng)險。另一項國際研究通過(guò)4年隨訪(fǎng)發(fā)現營(yíng)養不良增加4倍肌少癥或嚴重肌少癥的發(fā)生風(fēng)險。

以上研究都說(shuō)明營(yíng)養不良和疾病的嚴重程度密切相關(guān)，營(yíng)養不良與原發(fā)疾病相互影響，疾病進(jìn)展增加營(yíng)養不良發(fā)生，而營(yíng)養不良加重疾病進(jìn)展。

營(yíng)養治療改善疾病嚴重程度和預后

神經(jīng)系統疾病腸內營(yíng)養支持治療中國專(zhuān)家共識(第二版)提出神經(jīng)疾病患者需要營(yíng)養支持，包括:對卒中、顱腦外傷、神經(jīng)系統變性疾病等神經(jīng)系統疾病伴吞咽障礙患者，早期予以營(yíng)養評估和營(yíng)養支持，以降低病死率、減少并發(fā)癥、減輕神經(jīng)功能殘疾和縮短住院時(shí)間;對癡呆等神經(jīng)系統疾病伴認知障礙患者，盡早予以營(yíng)養評估并加強經(jīng)口營(yíng)養支持;對任何原因引起的意識障礙患者，早期予以營(yíng)養支持。一項研究針對146例入院1周卒中吞咽障礙患者分為兩組:71例鼻胃管飼，75例口服家庭膳食，分別觀(guān)察1，7和21天數據，結果顯示:管飼營(yíng)養組營(yíng)養狀態(tài)較對照組更好，21天院內感染和死亡率減少，管飼組第21天的NIHSS評分比對照組更低，早期腸內營(yíng)養能改善急性卒中患者伴吞咽障礙的短期預后，對于卒中患者早期腸內營(yíng)養能夠降低NIHSS評分，更好改善卒中患者預后。

同時(shí)，2018年ENPEN指南也支出營(yíng)養治療能夠改善老年患者營(yíng)養與臨床結局。一項隨機研究選取老年肌少癥患者40例，隨機分為強化組和普通組，每組20例。普通組僅予增加膳食營(yíng)養補充和運動(dòng)宣教;強化組在此基礎上，采用每日增加蛋白粉(25.1g/天)聯(lián)合抗阻運動(dòng)訓練(每周3次共24周)。24周后，收集患者的握力、身體活動(dòng)功能評分，得出結論:營(yíng)養治療和康復治療改善老年肌少癥的握力和身體活動(dòng)功能。

營(yíng)養治療的藥物經(jīng)濟學(xué)價(jià)值

疾病相關(guān)營(yíng)養不良發(fā)生率高，其臨床后果也是嚴重的和昂貴的。因此，對DRM的管理不當可能產(chǎn)生很大的經(jīng)濟影響。DRM所造成的經(jīng)濟負擔也在逐年加重。歐洲的一項衛生經(jīng)濟學(xué)研究顯示:營(yíng)養不良是公共衛生體系的成本上升了67%;與治療營(yíng)養良好的患者相比，第三方支付者的費用上升了308.9%。因此，營(yíng)養治療的藥物經(jīng)濟學(xué)價(jià)值不容小覷。

2018年ESPEN重癥營(yíng)養指南也將營(yíng)養提升到了醫學(xué)營(yíng)養治療的高度并給與了內容的限定。醫學(xué)營(yíng)養治療包括:ONS口服營(yíng)養補充，管飼腸內營(yíng)養，腸外營(yíng)養。有研究表明，醫學(xué)營(yíng)養治療能夠帶來(lái)眾多營(yíng)養獲益:營(yíng)養狀況好轉;體重增加;功能恢復;傷口愈合加快;感染發(fā)生下降;手術(shù)并發(fā)癥下降;死亡率下降;住院時(shí)間減少;再次入院減少;生活質(zhì)量上升等等。從健康經(jīng)濟學(xué)角度，在不同醫療單位治療多種疾病相關(guān)營(yíng)養不良的患者，腸內營(yíng)養都是有效的方法，可以節省醫療成本。在不同的醫療系統，腸內營(yíng)養用于維持和改善患者營(yíng)養狀況，是一種經(jīng)濟有效的治療方式，能改善臨床結局，從而節省醫療成本。因此，腸內營(yíng)養治療能夠降低患者死亡率，并發(fā)癥，住院時(shí)間和再住院率，節約醫療資源，是符合醫保政策“提高有限醫保資金的使用效益”的要求的一種治療方式。

營(yíng)養風(fēng)險篩查NRS2002作為營(yíng)養治療的判斷標準

2003年歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )、2006年中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )和2011年美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )均推薦住院患者使用營(yíng)養風(fēng)險篩查工具NRS2002，2018ESPEN老年臨床營(yíng)養與水化指南，2015老年醫學(xué)(病)科臨床營(yíng)養管理指導意見(jiàn)均推薦:所有老年患者(無(wú)論特殊診斷也包括超重和肥胖)都必須用明確的工具常規營(yíng)養篩查，以識別有營(yíng)養風(fēng)險的患者(GPP，強共識)，采用NRS2002進(jìn)行規范化的營(yíng)養篩查。

NRS2002針對18~90歲廣泛住院患者設計，是簡(jiǎn)便的營(yíng)養篩查工具，與患者的臨床結局相關(guān)，還能指導臨床決策，并且在支持證據質(zhì)量方面(包括可靠性和有效性)，僅NRS2002被評為一級證據支持。NRS2002包括三個(gè)部分:營(yíng)養狀況受損評估、疾病嚴重程度評估和年齡評估，所以NRS2002≥3分對于疾病嚴重程度有一定要求，所以NRS2002≥3分是有臨床有效性與經(jīng)濟性的綜合評估后得出的判斷標尺，應該作為臨床判斷住院患者是否需要營(yíng)養治療的標準。

營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險可以導致慢病患者疾病嚴重程度增加、并發(fā)癥增加、延長(cháng)住院時(shí)間，增加患者的病死率和社會(huì )的負擔。及早使用合理的營(yíng)養篩查工具對慢病患者進(jìn)行營(yíng)養篩查、評估，并針對存在營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險者盡早采取合理的營(yíng)養支持干預治療，對患者的預后是非常重要的。因此，有必要將營(yíng)養風(fēng)險篩查NRS2002納入慢性疾病營(yíng)養支持操作規范，以加強住院患者營(yíng)養支持管理。

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