腸內營(yíng)養治療的目的

EN是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養物質(zhì)及其他各種營(yíng)養素的營(yíng)養支持方式。臨床上將一些制備的只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養液通過(guò)口服或管飼注入患者的胃腸道內，從而提供患者所需要的營(yíng)養素。

腸內營(yíng)養治療可以通過(guò)口服或管飼途徑，采用自制的改良勻漿膳食或商品化腸內營(yíng)養制劑完成。根據患者需要，自制的勻漿可添加或限制攝入的蛋白和能量等營(yíng)養素?？诜唐坊c內營(yíng)養制劑是為增加患者所需攝入的蛋白和能量而設計的劑型。近年來(lái)，根據不同的臨床治療需要，已設計生產(chǎn)出多種平衡型、疾病專(zhuān)用型及單體型腸內營(yíng)養制劑。

由于給予營(yíng)養制劑的局限性，腸內營(yíng)養在20世紀50年代以前開(kāi)展的并不十分普遍。鼻胃管的出現，開(kāi)始了經(jīng)上消化道腸內營(yíng)養的嘗試。1957年 Greenstein等為開(kāi)發(fā)宇航員的腸內營(yíng)養，研制一種化學(xué)成分明確的腸內營(yíng)養制劑，這種制劑可維持大鼠的正常生長(cháng)、生殖與哺乳。1965年Winitz等將其應用于人體。1973年Relany等報道了腹部手術(shù)后作導管針空腸造口術(shù)，1980年Hoover等證實(shí)術(shù)后早期空腸喂養的營(yíng)養效益。隨著(zhù)20世紀80年代對腸功能的再認識，尤其是腸黏膜屏障、細菌易位及腸道是應激反應的一個(gè)中心器官等概念的確立，90年代腸內營(yíng)養越來(lái)越被重視，無(wú)論是理論還是技術(shù)，都取得極大的進(jìn)步。

20世紀50年代，人們從使用單一品種的整蛋白、多聚糖以及玉米油、大豆油的商品制劑，到開(kāi)始研發(fā)生產(chǎn)新型腸內營(yíng)養制劑，特別是根據宇航員用的太空飲食中的化學(xué)成分確定飲食，現在稱(chēng)之為要素膳（elemental diet,ED),應用于臨床的ED是在體外處理后，使其易于消化吸收。全腸外營(yíng)養于20世紀60年代末應用于臨床，腸內配方飲食（formula defined diet)也于同期產(chǎn)生；80年代中期又研發(fā)了小兒和呼吸功能衰竭患者的特殊疾病型腸內營(yíng)養制劑。之后又研發(fā)出添加膳食纖維、特殊免疫營(yíng)養素及抗氧化營(yíng)養素等新型制劑，以適應不同疾病或代謝狀態(tài)的患者需要。

經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，EN治療逐漸被我國臨床醫學(xué)接受，成為“腸道有功能且能安全使用”時(shí)的首選。隨著(zhù)對營(yíng)養代謝的不斷認識和研究以及醫藥工業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)步，腸內營(yíng)養制劑迅猛發(fā)展，如今腸內營(yíng)養制劑已經(jīng)超過(guò)了300多種。由于EN比PN更為價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理，國外臨床應用EN與PN的比例已由從20世紀70年代的8:2轉變?yōu)楝F在的2:8,國內亦出現類(lèi)似的發(fā)展趨勢。當然，PN也有其優(yōu)點(diǎn)，腸功能?chē)乐卣系K時(shí)，它仍然是有效的途徑，是不可廢去的途徑。

腸內營(yíng)養的優(yōu)勢

隨著(zhù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗的增多、研究的深入，EN的優(yōu)勢逐漸呈現。腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養相比具有的優(yōu)點(diǎn)：

①腸內營(yíng)養可改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，維持腸道機械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細菌易位的發(fā)生；

②營(yíng)養物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)的合成和代謝調節；

③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動(dòng)，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生；

④在同樣能量和氮水平的治療條件下，應用腸內營(yíng)養患者體重的增加和氮潴留均優(yōu)于PN;

⑤促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復；

⑥技術(shù)操作與監測簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少、費用低。

腸黏膜屏障：

①機械屏障：腸上皮及其細胞間緊密的連接，以及黏膜上皮表面的黏液；

②化學(xué)屏障：主要指胃腸道內的消化液，如胃液、胰液、腸黏膜杯狀細胞分泌的黏液等；

③生物屏障：腸道內常居菌與機體形成了相互依賴(lài)又相互作用的微生態(tài)系統；

④免疫屏障：指腸相關(guān)淋巴組織主要由集合淋巴結、黏膜固有層淋巴細胞和上皮組織內淋巴細胞三部分構成，通過(guò)體液免疫分泌S-IgA和細胞毒性細胞免疫反應使腸道形成了體內最有效的防御屏障。

細菌易位是指胃腸道內寄生的微生物包括有活力和無(wú)活力的微生物及微生物產(chǎn)物，如內毒素等通過(guò)解剖上完整的腸道屏障進(jìn)入正常的無(wú)菌組織，如腸系膜淋巴結和其他臟器。

腸上皮細胞代謝活躍，正常情況下，平均3天左右腸上皮細胞更新一次，因而對能量和營(yíng)養的需要量是相當大的。Bergel等在1997年的研究表明腸道黏膜的營(yíng)養30%來(lái)自腸系膜動(dòng)脈血液供應，70%來(lái)自腔內營(yíng)養物質(zhì)。不僅如此，現已有大量的資料證明，腸內營(yíng)養中所含的組織特異性營(yíng)養因子如谷氨酰胺和膳食纖維對小腸和結腸黏膜營(yíng)養有著(zhù)重要的意義。

腸內營(yíng)養能調節上皮細胞的更新，供給腸上皮細胞所需的能量和營(yíng)養素，促進(jìn)絨毛頂端細胞的脫落和刺激對腸黏膜有營(yíng)養作用的胃腸激素的分泌。有試驗證明腸道饑餓可致幼齡豬胃，小腸及胰腺生長(cháng)遲緩，小腸黏膜刷狀緣寡糖酶活性低下，同時(shí)腸黏膜厚度、絨毛高度、隱窩深度和隱窩基底部至絨毛中部的上皮細胞數量與腸內營(yíng)養組比較均明顯降低。大量資料表明胃腸內營(yíng)養是維持正常腸道結構和功能的關(guān)鍵因素。

腸道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部細胞免疫反應。腸道免疫組織和細胞對抗原的處理和遞呈，腸道微環(huán)境免疫調節因子和能表達特異性和非特異性免疫反應的細胞和分子的存在是維持腸道免疫防御功能的關(guān)鍵。

在創(chuàng )傷、感染、外科大手術(shù)等應激情況下，血中產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，導致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道黏膜屏障功能，進(jìn)而導致細菌易位的發(fā)生?，F在研究表明在應激情況下，腸內營(yíng)養能維持腸道的屏障功能，減少腸腔內細菌和內毒素移位，阻止全身單核-巨噬細胞系統激活而產(chǎn)生的全身性損害反應。

腸內營(yíng)養制劑的組成

腸內營(yíng)養制劑的基本組成有：氮源：以L(fǎng)-氨基酸、蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解的的形式。糖類(lèi)：以單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、物精或淀粉等式。脂肪：有長(cháng)鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯和甘油單酯或甘油二酯等類(lèi)型。維生素和微量素：含量需全面、豐富，高于推薦的膳食需要量。膳食纖維：正常飲食膳食纖維攝取量為30gd隨著(zhù)對腸內營(yíng)養研究的深入，近年來(lái)開(kāi)始強調特異性營(yíng)養物質(zhì)及其營(yíng)養效率，如谷(Gln)、精氨酸、0-3脂防酸和膳食纖維作為特殊營(yíng)養物質(zhì)添加物與腸內營(yíng)養聯(lián)合應用。

臨床常用的腸內營(yíng)養制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水后形成穩定的混懸液。

腸內營(yíng)養制劑根據其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應用型。其中，臨床常用的商品化制劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內營(yíng)養制劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的；非要素型腸內營(yíng)養制劑則以整蛋白為氮源。腸內營(yíng)養制劑的口味取決于制劑的氮源與礦物質(zhì)等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者，口感較以整蛋白為氮源者差。

腸內營(yíng)養制劑的主要評價(jià)參數：

①能量密度。能量密度與營(yíng)養物質(zhì)的含量有關(guān)，與制劑的液體量成反比，臨床常用的腸內營(yíng)養制劑的能量密度從0.9kcal/ml、1kcal/ml、1.3kcal/ml到1.5kcal/ml不等。

②蛋白質(zhì)含量。蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)能量占總能量的百分比表示，標準制質(zhì)的蛋白質(zhì)含量≤標準制，高氮制劑的蛋白含量＞20%。

③蛋白質(zhì)來(lái)源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白。

④喂養途徑。

腸內營(yíng)養制劑的次要評價(jià)參數：

①滲透壓。腸內營(yíng)養制劑的滲透壓主要取決于游離氨基酸和電解質(zhì)的含量，故非要素型腸內營(yíng)養制劑的滲透壓較要素型低。根據滲透壓的高低也可將腸內營(yíng)養制劑分為等滲、中等高滲和顯著(zhù)高滲，非要素型腸內營(yíng)養制劑基本均為等滲。制劑的滲透壓與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應，等滲制劑一般耐受性良好。

②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占總能量的百分比表示，分為標準型（>20%)、低脂肪型（5%~20%)和極低脂肪型（<5%)。顯著(zhù)吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑。

③脂肪來(lái)源。包括長(cháng)鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長(cháng)鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物。

④膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維，要素制劑均不含膳食纖維，膳食纖維對長(cháng)期腸內營(yíng)養治療或易便秘者尤為重要。

⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑。

⑥電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量。多數腸內營(yíng)養制劑按每日能量需求全量供給時(shí)，其維生素含量可滿(mǎn)足推薦膳食標準。

⑦劑型和價(jià)格。

臨床上常用的腸內營(yíng)養配方按蛋白質(zhì)的性質(zhì)主要分三類(lèi)：

①氨基酸類(lèi)制劑，這種腸內營(yíng)養制劑不需消化便可吸收，適于嚴重消化功能障礙的患者，如重癥胰腺炎、短腸綜合征。

②短肽類(lèi)制劑，這種腸內制劑需少許消化便可吸收，適于輕度或中度消化功能障礙的患者，如消化道手術(shù)后胃腸道功能恢復期等。

③整蛋白類(lèi)制劑，這種是以酪蛋白為氮源的腸內營(yíng)養制劑，需完全消化后方能吸收。它更利于維持腸黏膜結構和功能的完整，但需消化功能完好。

腸內營(yíng)養制劑的選擇

影響腸內營(yíng)養制劑選擇的因素：

(1)患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳。

(2)患者的胃腸道狀態(tài)。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內營(yíng)養制劑，而胃腸道功能低下者予要素型腸內營(yíng)養制劑為佳。

(3)蛋白質(zhì)的變應性。

(4)患者的脂肪吸收情況。

(5)患者的乳糖耐受情況。

(6)患者的疾病與營(yíng)養狀況。

(7)喂養途徑。

隨著(zhù)EN治療應用領(lǐng)城的擴大和使用數量的上升，各種相應分類(lèi)問(wèn)題也逐步產(chǎn)生。目的我國市場(chǎng)上的制劑主要是來(lái)自歐美的進(jìn)口產(chǎn)品或者是歐美藥廠(chǎng)在中國的合資產(chǎn)品，其中常用的EN藥物根據其化學(xué)結構及藥理作用分為兩大類(lèi)：矩肽型和整蛋白型，短肽型EN制劑是蛋白質(zhì)水解物為氮源所組成的要素膳（ED),經(jīng)少量消化便可吸收；整蛋白型EN制劑由整白為氮源所組成的完全非要素膳（N-ED),需經(jīng)消化過(guò)程方可吸收。

近年來(lái)，根據不同的臨床治療需要，已經(jīng)設計出了多種平衡型和疾病專(zhuān)用型腸內營(yíng)養的劑，如針對先天性代謝性缺陷病、臟器功能不全的腸內營(yíng)養制劑以及針對糖尿病、阿爾病、艾滋病、惡性腫瘤等不同疾病的特殊治療型腸內營(yíng)養制劑，為腸內營(yíng)養治療帶來(lái)了希望。腸內營(yíng)養配方中加入脂肪的量和種類(lèi)較腸外營(yíng)養容易控制和配制，這也是腸內營(yíng)養的優(yōu)勢之一。在腸內營(yíng)養配方中，目前已認識到過(guò)多脂肪對機體不利，通常脂肪提供的能量占排蛋白能量的10%~20%為宜。脂肪中應含有一定比例的亞油酸和d-亞麻油酸，這些多不飽和脂肪酸是細胞磷脂結構中的重要成分，而機體自身又不能合成。

近年來(lái)腸內營(yíng)養不斷改進(jìn)，增加了谷氨酰胺，纖維素與重組生長(cháng)激素的聯(lián)合應用，使其功能更加完善。另外也出現了針對各類(lèi)患者、組分不一樣的特殊應用膳食。

專(zhuān)為糖尿病患者設計的腸內營(yíng)養制劑，比如：主要能量糖為緩釋淀粉和果糖，它需多次分解才能轉化為葡萄糖，從而明顯延緩葡萄糖的吸收；含有改良的麥芽糊精、果糖等，能使碳水化合物在腸道內緩慢吸收，食物纖維增加了飽腹感，高單不飽和脂肪酸配方能改善血脂，降低心血管疾病危險因素。

專(zhuān)為高代謝患者設計的腸內營(yíng)養制劑，其能量密度高達1.5kcd/ml,與普通配方相比，在能量等量的前提下，減少1/3的輸注量，蛋白質(zhì)含量高達75g/1000ml,是標準配方的2倍，滿(mǎn)足高代謝患者對氮的需求。脂肪提供近20%的總能量，必須脂肪酸提供9%的能量，應用于圓術(shù)期營(yíng)養治療，嚴重燒傷的患者，各種危重患者的營(yíng)養治療等。

為腫瘤患者設計的腸內營(yíng)養制劑，根據腫瘤患者的正常組織通過(guò)脂肪動(dòng)員、氧化而供能；而腫瘤組織主要依靠無(wú)氧糖酵解供能，對脂肪利用較差的特點(diǎn)，給予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同時(shí)配方中富含免疫增強劑 w-3 脂肪酸，增強機體免疫，此外，富含維生素A、C、E能幫助機體清除氧自由基。

專(zhuān)為肺疾病患者設計的腸內營(yíng)養制劑，其配方特點(diǎn)為高脂肪低碳水化合物，目的是使二氧化碳生成減少至最低限度。因而可以滿(mǎn)足高碳酸血癥肺部疾病患者的特殊營(yíng)養需要。

盡管腸內營(yíng)養非常重要，但在胃腸功能有嚴重障礙時(shí)，其應用將受到一定的限制。PN自然上升為營(yíng)養治療的主要途徑，它將與腸內營(yíng)養治療長(cháng)期并存，互補。腸內營(yíng)養實(shí)施受腸動(dòng)、消化和吸收功能的限制，在危重患者單純使用腸內營(yíng)養維持營(yíng)養狀態(tài)效果差，不能提供足夠的能量和蛋白質(zhì)滿(mǎn)足機體需要。此時(shí)兩種營(yíng)養同時(shí)使用可達到互補的作用，同時(shí)腸內營(yíng)養治療所提供的藥理作用和保護黏膜屏障的治療作用可能大于其營(yíng)養治療作用。

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