臨床營(yíng)養治療的原則
營(yíng)養風(fēng)險篩查和營(yíng)養評價(jià)
臨床營(yíng)養治療應建立在對患者營(yíng)養風(fēng)險及狀況客觀(guān)評價(jià)的基礎上,是否需要營(yíng)養治療以及如何實(shí)施營(yíng)養治療都需要充分的依據。如果對無(wú)營(yíng)養風(fēng)險或目前階段并不存在營(yíng)養不足的患者進(jìn)行額外營(yíng)養治療,反而增加其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(ASPEN)和歐洲臨床營(yíng)養和代謝學(xué)會(huì )(ESPEN)均建議對住院患者常規進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查。
ASPEN指出,營(yíng)養風(fēng)險篩查是識別與營(yíng)養問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程,目的是發(fā)現個(gè)體是否存在營(yíng)養不足或有營(yíng)養不足的風(fēng)險。ESPEN認為,通過(guò)營(yíng)養篩查發(fā)現患者存在營(yíng)養風(fēng)險,即可制訂營(yíng)養治療計劃。營(yíng)養風(fēng)險篩查應快速而簡(jiǎn)單,國際上常用的營(yíng)養風(fēng)險篩查工具主要有主觀(guān)全面評定、微型營(yíng)養評定、營(yíng)養不良通用篩查工具和營(yíng)養風(fēng)險篩查(nuritional risk screening,NRS)。其中NRS2002建立在循證醫學(xué)基礎上,簡(jiǎn)便易行,ESPEN與中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )推薦NRS2002作為判斷住院患者入院營(yíng)養風(fēng)險的首選篩查工具。
營(yíng)養治療途徑的選擇原則
營(yíng)養治療途徑的選擇有很多討論,現在觀(guān)點(diǎn)較為一致,即腸外、腸內營(yíng)養治療各有其優(yōu)缺點(diǎn),有各自的適應證,可根據不同的患者及不同的病期來(lái)選擇TPN、全胃腸內營(yíng)養(total enteral nutrition,TEN)或PN+EN聯(lián)合營(yíng)養治療。合理的營(yíng)養治療途徑的選擇原則基本概況為:
①PN與EN之間首選EN;
②經(jīng)周?chē)o脈PN與經(jīng)中心靜脈PN兩者之間優(yōu)選經(jīng)周?chē)o脈PN;
③EN不能滿(mǎn)足患者營(yíng)養需要可用PN補充;
④營(yíng)養需要量較高或期望短期改善營(yíng)養狀況時(shí)可用PN;
⑤需較長(cháng)時(shí)間營(yíng)養治療者應盡力設法應用EN。
EN與PN相比,具有營(yíng)養全面、使用安全、方便、價(jià)格低廉、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。由于營(yíng)養物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈途徑進(jìn)入肝,能夠促進(jìn)腸黏膜修復和腸蠕動(dòng)恢復,具有PN無(wú)法比擬的優(yōu)勢。然而,當EN無(wú)法實(shí)施或不能滿(mǎn)足患者能量或蛋白目標需求量時(shí)應使用PN。
營(yíng)養素需求量個(gè)體化
確定營(yíng)養素需求量應當根據疾病狀況、體重與體成分組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評估,制定合理化配方。疾病狀況是影響患者營(yíng)養素需要量的最主要因素。攝入不足、體重下降可導致能量消耗值代償性下降,臥床同樣使消耗降低。嚴重創(chuàng )傷或敗血癥可引起能量消耗增加??傊?,營(yíng)養狀況、疾病情況、機體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續時(shí)間等,都是影響營(yíng)養素需要量的重要因素。
在營(yíng)養補充上近年來(lái)更多地強調“合理性”,主要包含以下兩個(gè)方面。
①防止加重饑餓和營(yíng)養供給不足,也要避免過(guò)度的喂養。前者需要認識對于不依賴(lài)營(yíng)養治療的患者及時(shí)補充所需要的營(yíng)養素,避免導致和加重營(yíng)養不良;后者更多的是強調應激早期能量代謝的特點(diǎn),認識能量代謝的變化規律,避免早期不恰當的供給導致相關(guān)的并發(fā)癥增加,如高血糖、感染等。同時(shí)也要認識特殊人群對能量的不同需要,如肥胖、高齡患者。
特別是早期腸外營(yíng)養治療期間的能量供給。危重患者在能量消耗測定指導下的個(gè)體化能量補充日益受到關(guān)注,但由于醫療花費以及技術(shù)的要求而不能更普遍的使用。
②理想營(yíng)養治療的另一方面是充分的蛋白質(zhì)供給,這點(diǎn)日益受到重視,研究顯示當能量與蛋白質(zhì)均接近目標時(shí)才可獲得對預后有益的效果,
1.2~1.5g/(kg.d)的蛋白質(zhì)供給量是近年來(lái)的圍術(shù)期推薦目標,嚴重創(chuàng )傷、腹瀉和消化液額外丟失者,接受腎臟替代治療及恢復期患者應適當增加至2g/(kg.d)或更高。
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