別讓疾病治療敗于營(yíng)養不良

臨床營(yíng)養學(xué)科發(fā)展越來(lái)越受到重視。在臨床中，它不僅發(fā)揮咨詢(xún)、協(xié)助的作用，還更多地參與到臨床治療之中。隨著(zhù)臨床要求不斷提升以及公眾需求不斷增加，營(yíng)養治療的作用日益凸顯。

臨床營(yíng)養治療降低患者死亡風(fēng)險

中國食管癌、胃癌患者呈現出以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是數量多，據國際癌癥研究協(xié)會(huì )統計，中國每年新增這兩種癌癥病例約70萬(wàn)例；二是發(fā)現晚，因缺乏特異性癥狀，70%—80%食管癌患者、60%—80%胃癌患者在確診時(shí)已為晚期；三是生存期短，晚期食管胃癌患者通常只能存活約10個(gè)月；四是營(yíng)養風(fēng)險高，食管癌、胃癌患者營(yíng)養風(fēng)險分別位居一、三位。

“我們既要治好腫瘤，也要關(guān)注患者的整體狀況。在一線(xiàn)化療時(shí)，應早期引入營(yíng)養治療和心理干預?！北本┐髮W(xué)腫瘤醫院主任醫師張小田說(shuō)，“上消化道腫瘤一旦出現占位，本身會(huì )造成消化道梗阻，從而影響患者食欲，出現惡心、嘔血等癥狀，進(jìn)而影響營(yíng)養的吸收?！睆呐R床統計上可知，有接近80%甚至更高比例的患者會(huì )因此出現營(yíng)養吸收的問(wèn)題，而這同時(shí)也加重了患者的心理負擔。

基于臨床中遇到的問(wèn)題和前期的研究結果，張小田團隊從2015年4月到2017年12月開(kāi)展了3期隨機對照研究。研究最終納入了328例初診晚期食管胃癌患者，以2∶1隨機分配至早期多學(xué)科支持治療聯(lián)合一線(xiàn)標準治療組（ESC組，214例）和一線(xiàn)標準治療組（SC組，114例）。研究發(fā)現，聯(lián)合治療可以使總生存時(shí)間從11.9個(gè)月延長(cháng)至14.8個(gè)月，平均延長(cháng)3個(gè)月，顯著(zhù)降低32%的死亡風(fēng)險，而且患者支付的費用低于使用昂貴的靶向藥和免疫藥物。

世界各國的報告顯示，慢性腎臟?。–KD）的患病率約占全體人口的10%—14%。2012年我國多階段橫斷面調查顯示，我國CKD患病率已達10.8%，但知曉率僅為12.5%。華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院臨床營(yíng)養主任、腎內科副主任姚穎說(shuō)：“CKD也被稱(chēng)為‘隱匿的殺手’，已經(jīng)成為全球性的公共健康問(wèn)題，一旦患上CKD，就意味著(zhù)高致殘率、高死亡率、高額經(jīng)濟負擔?！?

姚穎介紹，營(yíng)養不良貫穿CKD的整個(gè)進(jìn)程。研究顯示，各期CKD患者營(yíng)養不良發(fā)生率為18%—75%，CKD患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）患病率高，老年患者營(yíng)養不良發(fā)生率比青年患者更高。PEW是指各種原因導致的體內蛋白質(zhì)、能量物質(zhì)儲備下降的狀態(tài)，是CKD營(yíng)養代謝的特征，持續性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現形式，且單純補充營(yíng)養素無(wú)效。PEW普遍存在于CKD患者中，且與CKD預后不良顯著(zhù)相關(guān)，比如，肌肉蛋白丟失大于30%，感染及死亡的風(fēng)險將提高3—5倍。

“營(yíng)養治療是CKD一體化治療的重要組成部分?！币Ψf提出，“應及早干預，延緩進(jìn)展?！睂KD患者進(jìn)行合理的飲食干預或營(yíng)養治療，保證充足的能量和適當的蛋白質(zhì)攝入，可通過(guò)多種機制有效改善CKD患者的營(yíng)養狀況、糾正多種代謝紊亂、減少代謝產(chǎn)物蓄積。在低蛋白飲食或限蛋白飲食的基礎上合理補充酮酸，可與體內含氮氨基結合變廢為寶，一方面減少尿素水平，另一方面生成必需氨基酸，最大限度降低低蛋白飲食可能帶來(lái)的風(fēng)險，從而有效預防和糾正PEW，延緩疾病進(jìn)展，延遲透析起始時(shí)間，降低患者死亡風(fēng)險。

圍手術(shù)期營(yíng)養治療促進(jìn)患者快速康復

住院營(yíng)養診斷和營(yíng)養治療率低是我國醫療服務(wù)中的一種普遍現象。據統計，我國每年近億人次的住院病人中，營(yíng)養診斷率不足萬(wàn)分之一。按住院病人營(yíng)養不良率40%計算，則每年有6000多萬(wàn)名患有營(yíng)養不良的住院病人得不到合理有效的營(yíng)養支持，影響了其臨床結局。澳大利亞和新西蘭64%的醫療機構開(kāi)展常規營(yíng)養風(fēng)險篩查，英國93%的醫療機構進(jìn)行常規營(yíng)養篩查，部分歐洲國家營(yíng)養風(fēng)險篩查率為21%—73%，我國住院患者的平均營(yíng)養篩查率為18.97%，營(yíng)養風(fēng)險篩查陽(yáng)性率為19.81%。北京協(xié)和醫院臨床營(yíng)養科副主任陳偉指出，營(yíng)養支持治療往往被認為僅在少數特定的患者中才會(huì )得到應用，但事實(shí)證明，絕大多數患者都面臨營(yíng)養代謝方面的風(fēng)險，需要進(jìn)行營(yíng)養治療。

規范的圍手術(shù)期營(yíng)養診療，有助于減少機體的應激、損傷和焦慮感，促進(jìn)患者快速康復。中國人民解放軍總醫院第一醫學(xué)中心營(yíng)養科主任劉英華詳細介紹了圍手術(shù)期營(yíng)養管理策略。首先是營(yíng)養篩查和營(yíng)養評定。營(yíng)養篩查是應用營(yíng)養篩查工具判斷患者營(yíng)養相關(guān)風(fēng)險的過(guò)程。臨床常用的篩查工具包括：營(yíng)養風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、微型營(yíng)養評定簡(jiǎn)表和營(yíng)養不良通用篩查工具。NRS2002包括營(yíng)養狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分3個(gè)部分，當總評分大于等于3分時(shí)，即存在營(yíng)養風(fēng)險，需要制訂營(yíng)養診斷與治療計劃；當總評分大于等于5分時(shí)，可定義為高營(yíng)養風(fēng)險。營(yíng)養風(fēng)險篩查應當在患者入院后24小時(shí)內進(jìn)行，可由受過(guò)培訓的醫師、護士、護理人員完成。

營(yíng)養評定是對有營(yíng)養風(fēng)險的住院患者進(jìn)一步了解其營(yíng)養狀況的過(guò)程?；驹u定包括：營(yíng)養相關(guān)病史、膳食調查、體格檢查（身高和體質(zhì)量等）、實(shí)驗室檢查（肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡等）。

篩查和評定的下一步是術(shù)前營(yíng)養支持，對于存在營(yíng)養風(fēng)險的患者，應及時(shí)制訂營(yíng)養支持計劃，包括營(yíng)養咨詢(xún)、膳食指導、口服營(yíng)養補充、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養等多種形式。大多數有營(yíng)養風(fēng)險的外科患者通過(guò)強化膳食及口服營(yíng)養補充（ONS）進(jìn)行營(yíng)養支持即可。這些措施已被證實(shí)可以調節代謝，減輕胰島素抵抗，緩解患者焦慮情緒，并具有改善臨床結局的可能。

最后是術(shù)后營(yíng)養支持，分為腸內營(yíng)養（EN）和腸外營(yíng)養（PN），研究結果證實(shí)，術(shù)后早期經(jīng)消化道途徑的營(yíng)養支持相對腸外營(yíng)養支持可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低費用?！澳壳耙幏痘男g(shù)后營(yíng)養支持仍強調首選EN，尤其是口服腸內營(yíng)養，但也不能忽視PN的重要作用?！眲⒂⑷A表示，PN在提供營(yíng)養素的速度和劑量準確性方面更具優(yōu)勢，Meta分析結果顯示，術(shù)前存在營(yíng)養不良的患者，術(shù)后應用PN，可顯著(zhù)降低病死率和感染并發(fā)癥發(fā)生率。當術(shù)后出現經(jīng)口或管飼不耐受，或無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養素需求以及術(shù)后并發(fā)癥（胃排空障礙、麻痹性腸梗阻等）影響胃腸道功能而無(wú)法進(jìn)行經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養時(shí)，需補充性腸外營(yíng)養（SPN）或全胃腸外營(yíng)養（TPN）?！昂侠淼腅N聯(lián)合PN是目前外科臨床實(shí)踐中營(yíng)養支持的選擇”。

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