達成腫瘤精準治療，需藥物治療、營(yíng)養治療“兩條腿走路”

惡性腫瘤患者是營(yíng)養不良的高發(fā)人群，既往調查數據顯示，40%~80%腫瘤患者存在營(yíng)養不良，特別是消化道惡性腫瘤患者中，營(yíng)養不良的發(fā)病率高達70%~80%。

專(zhuān)家指出，腫瘤營(yíng)養治療已經(jīng)成為腫瘤治療過(guò)程中重要的組成部分，是貫通整個(gè)治療全程管理中的重要環(huán)節。但我國腫瘤患者的營(yíng)養不良診斷率、治療率較低，尚未建立完善的腫瘤營(yíng)養治療規范化體系；同時(shí)，臨床營(yíng)養學(xué)科建設、腫瘤患者得到營(yíng)養治療的比例也尚落后于發(fā)達國家，我國惡性腫瘤患者營(yíng)養治療形勢異常嚴峻、亟待改善。中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )（CSNO）進(jìn)行的一項來(lái)自全國近5萬(wàn)腫瘤患者的調研發(fā)現，即使在三甲醫院，仍有約80%腫瘤患者存在營(yíng)養不良。營(yíng)養不良不僅會(huì )降低腫瘤治療的有效性，增加放化療的毒副作用，還有可能影響患者的生活質(zhì)量，縮短腫瘤患者的生存時(shí)間。

營(yíng)養治療貫穿腫瘤治療全程

腫瘤會(huì )導致患者全身性的營(yíng)養消耗，進(jìn)而導致?tīng)I養不良；同時(shí)，腫瘤會(huì )引發(fā)機體系統性炎癥，進(jìn)而導致機體代謝紊亂、免疫功能低下等一系列改變，影響抗腫瘤治療整體效果。

吉林大學(xué)第一醫院腫瘤中心崔久嵬教授介紹，目前，臨床上可通過(guò)腫瘤患者特殊醫學(xué)用途配方食品（簡(jiǎn)稱(chēng)特醫食品）等營(yíng)養干預手段介入，有針對性地滿(mǎn)足腫瘤疾病所引起的營(yíng)養攝入不足、吸收障礙及代謝紊亂等問(wèn)題，達成從營(yíng)養干預到藥物治療階段轉化。對于不同時(shí)期、階段的腫瘤患者，進(jìn)行相應的營(yíng)養干預治療均能使患者明顯獲益。對于早期腫瘤患者，特別是可能進(jìn)行手術(shù)治療的上消化道腫瘤患者，圍術(shù)期的營(yíng)養干預非常重要。目前已有研究證實(shí)，如果患者在術(shù)前存在著(zhù)中重度營(yíng)養不良，可能會(huì )出現傷口延遲愈合、感染等風(fēng)險。因此建議對該類(lèi)患者進(jìn)行營(yíng)養干預，避免上述風(fēng)險。對于腫瘤術(shù)后患者，尤其術(shù)后由于某種原因，未能來(lái)及時(shí)恢復正常飲食患者，營(yíng)養干預尤為重要。同樣以上消化道腫瘤圍術(shù)期患者為例，目前已經(jīng)有較多研究顯示，通過(guò)特醫食品進(jìn)行干預，可有效降低患者的炎癥反應，提高患者對外科手術(shù)的耐受程度，降低手術(shù)切口的感染風(fēng)險，縮短住院時(shí)間。對于放化療的患者，進(jìn)行相應的營(yíng)養干預治療也同樣重要。因為放化療本身就可能會(huì )進(jìn)一步加重機體營(yíng)養不良、炎癥反應及代謝的紊亂，使治療效果大打折扣，所以有必要對該類(lèi)患者通過(guò)特醫食品進(jìn)行干預。

不僅如此，近年來(lái)也有相關(guān)研究發(fā)現，在頭頸部腫瘤患者放療之后，輔助化療時(shí)，給予相應的營(yíng)養補充，可延長(cháng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。

對于腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養干預需要結合相應的營(yíng)養評估結果進(jìn)行調整。目前，PG-SGA是目前較為常用的腫瘤患者特異性營(yíng)養狀況評估方法。如果PG-SGA評分在4分以上，提示患者存在營(yíng)養不良，需要對患者進(jìn)行營(yíng)養相關(guān)的健康宣教，并予以相應的營(yíng)養干預。如果PG-SGA評分在9分以上，提示患者處于重度營(yíng)養不良，需要對患者進(jìn)行1~2周營(yíng)養支持治療后，方能進(jìn)行相應的疾病治療，這樣才能保證患者能夠耐受相關(guān)治療，保證治療效果。

腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，如果不加以干預，將會(huì )出現營(yíng)養不良，最終發(fā)展為惡液質(zhì)狀態(tài)。惡液質(zhì)狀態(tài)表現為骨骼肌持續丟失，伴或不伴有脂肪組織丟失，常規營(yíng)養治療不能完全緩解，最終可導致進(jìn)展性功能損傷。有臨床數據統計，30%~80%的癌癥患者會(huì )出現癌癥惡液質(zhì)。其中，約20%患者會(huì )因為癌癥惡液質(zhì)死亡。

對于癌癥惡液質(zhì)患者營(yíng)養干預治療，國內CSNO發(fā)布的《腫瘤惡液質(zhì)臨床診斷與治療指南（2020版）》建議，為患者提供關(guān)于攝入高蛋白、高熱量、高營(yíng)養型食物的指導；國內外指南均推薦可以補充n-3脂肪酸營(yíng)養素來(lái)改善患者的炎癥狀態(tài)。

綜上，結合癌種、腫瘤分期和治療手段，可通過(guò)給予相應的特醫食品進(jìn)行相應的營(yíng)養干預。

五大策略驅動(dòng)腫瘤營(yíng)養治療分級診療管理

崔久嵬教授表示，《國民營(yíng)養計劃（2017-2030年）》提倡的“大營(yíng)養”概念，不僅僅局限于患者本身或醫患之間的關(guān)系，而是要達成患者始終可以處于院內規范化營(yíng)養管理狀態(tài)，醫患之間能夠達成有效、規范化的交流。而要達成腫瘤患者全程、規范、個(gè)體化的營(yíng)養動(dòng)態(tài)監測，則需要社區、家庭及患者達成統一的認知，能夠積極參與到患者的營(yíng)養干預中，這也對患者院外營(yíng)養管理提出了更高的要求。

一般患者醫院治療期間，有專(zhuān)業(yè)醫生的評估和指導，患者的營(yíng)養支持治療能夠得到保障。但是患者在院治療的時(shí)間有限，當患者出院回歸家庭、社區后，相關(guān)營(yíng)養干預可能就此脫節。

那么，針對這一現況，積極開(kāi)展營(yíng)養干預的分級診療尤為重要。崔久嵬教授提出，具體可從以下幾方面展開(kāi)：從醫療層面，需要在患者腫瘤確診后，同步進(jìn)行營(yíng)養診斷，對患者的營(yíng)養情況進(jìn)行篩查和評估，在治療過(guò)程動(dòng)態(tài)監測患者的營(yíng)養狀況并及時(shí)干預。管理運行機制層面，應該建立“醫院-社區-家庭”全程營(yíng)養管理模式，確?；颊咴谠和獯蟛糠謺r(shí)間能得到夠規范化營(yíng)養評估、營(yíng)養監測及專(zhuān)業(yè)營(yíng)養干預。院外管理支持層面，需要調動(dòng)社區及家庭的支持力量，監督、管理腫瘤患者在院外時(shí)間的營(yíng)養干預方案的實(shí)施，從而達到腫瘤患者全周期、全方位、全面的營(yíng)養管理。從患者層面，要提高患者對營(yíng)養支持治療的認知，了解營(yíng)養治療的必要性，提高患者在院外管理的依從性。專(zhuān)業(yè)團隊層面，鼓勵具有營(yíng)養治療經(jīng)驗的營(yíng)養師或醫生來(lái)加入腫瘤治療多學(xué)科診療團隊，為患者提供更好的營(yíng)養指導。

此外，值得一提的是，在患者規范化的治療過(guò)程中，要確保營(yíng)養干預有效實(shí)施，不僅僅要關(guān)注營(yíng)養診斷和營(yíng)養評估等方面的指標，同時(shí)還要積極了解可能會(huì )影響患者營(yíng)養狀態(tài)的社會(huì )環(huán)境、宗教信仰、經(jīng)濟條件、心理狀態(tài)等因素。目前一些醫院開(kāi)始推出APP等手段，對患者進(jìn)行全程營(yíng)養管理，患者可以通過(guò)平臺上傳營(yíng)養相關(guān)的數據和情況，然后醫生通過(guò)數據反饋，對患者進(jìn)行相應的調整和指導。

藥物治療與營(yíng)養治療如何實(shí)現“兩條腿走路”

在崔久嵬教授看來(lái)，隨著(zhù)各類(lèi)抗腫瘤藥物研發(fā)不斷進(jìn)展，腫瘤治療手段越來(lái)越多樣化，但目前我們正在通往腫瘤精準治療的路上，仍未真正達成腫瘤精準治療。

任何抗腫瘤藥物都可能會(huì )對機體造成損傷，因為藥物不僅會(huì )“殺死”腫瘤細胞，同時(shí)還有可能傷及機體正常組織和細胞，干擾機體正常代謝，而這往往會(huì )使患者的情況“雪上加霜”。同時(shí)，因個(gè)體差異，機體對抗腫瘤藥物敏感性也有所差異那么，在動(dòng)態(tài)監測營(yíng)養狀況過(guò)程中，及時(shí)調整機體營(yíng)養不良的不利狀態(tài)，增加機體對治療藥物的耐受性和敏感性。當兩者之間達到一個(gè)平衡點(diǎn)，就會(huì )使腫瘤患者雙重獲益，既能保證抗腫瘤治療的有效性又能提高機體的耐受性。無(wú)疑，營(yíng)養治療在整個(gè)抗腫瘤治療過(guò)程中扮演著(zhù)重要角色。

另外，從營(yíng)養治療本身層面來(lái)看，早在幾千年前，被稱(chēng)為醫學(xué)之父的希波克拉底就曾說(shuō)過(guò)，“Let thy food be thy medicine and thy medicine be thy food.”，倡導“藥食同源”。崔久嵬教授認為這個(gè)理念至今仍然具有很高的指導性。因為食物不僅可以提供能量，為細胞代謝提供所需的基本物質(zhì)，同時(shí)還可通過(guò)維持機體運行進(jìn)而調節機體代謝，增強機體免疫，最終達成輔助抗腫瘤效果。而從這個(gè)層面來(lái)看，食物所含的營(yíng)養素本身就具備像藥物一樣的功能。隨著(zhù)對營(yíng)養成分的研究不斷深入，目前已經(jīng)有針對腫瘤患者代謝特點(diǎn)的特醫食品，這類(lèi)食品是介于藥品和食品之間“藥品”，能夠在腫瘤治療過(guò)程中調節患者機體免疫失衡、代謝失衡的狀態(tài)，協(xié)同藥物治療達成更佳的治療效果。

綜上，在抗腫瘤治療的過(guò)程中，不僅要對腫瘤進(jìn)行診斷、治療和評估，同時(shí)還要對患者的營(yíng)養狀態(tài)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)診斷、評估和監測，這樣才能夠保證在抗腫瘤治療過(guò)程中藥物治療和營(yíng)養治療“兩條腿走路”。只有將二者平衡好，才可能形成一個(gè)對患者比較完整的治療方案。

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