石漢平：實(shí)施全程營(yíng)養治療，發(fā)揮價(jià)值醫療作用

營(yíng)養不良的危害、營(yíng)養治療的作用已經(jīng)得到越來(lái)越多的研究證實(shí)，也因而被日益重視。美國2009~2014年每年中風(fēng)、COPD、冠心病心衰、乳腺癌、癡呆、骨骼肌紊亂、抑郁及結直腸癌8種病疾營(yíng)養不良的直接醫療費用為155億美元，人均48美元。比2009~2010年的104億美元、人均32美元有明顯升高。上述8種疾病的年均總負擔（直接醫療費用+間接醫療費用）為1567億美元，人均508美元。歐洲2009年疾病相關(guān)性營(yíng)養不良的直接醫療費用為310億歐元。

我國15種疾病營(yíng)養不良直接死亡為40萬(wàn)人/年，營(yíng)養不良的直接醫療費用為665億美元/年。美國116萬(wàn)患者的研究顯示，住院期間口服營(yíng)養補充者平均住院時(shí)間縮短2.3天，醫療費用節約$4734，幅度分別高達21%和22%，在營(yíng)養上投入1元錢(qián)可以節約52元，與沒(méi)有口服營(yíng)養補充的患者相比，差異顯著(zhù)。荷蘭全國社區疾病相關(guān)性營(yíng)養不良老年患者研究顯示，口服營(yíng)養補充為國家年節約1300萬(wàn)歐元，節省幅度為18.9%。

美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )2020年發(fā)布官方報告：營(yíng)養治療每年為胰腺炎等5種疾病患者節約5.8億美元直接醫療費用。筆者測算，在我國若實(shí)施營(yíng)養治療，每年可以節約直接醫療費用11599億元，計算依據為我國2018年總醫療費用57998億元X 20%。由上可見(jiàn)，營(yíng)養治療具有雙重效益，不僅僅顯著(zhù)改善臨床結局，而且顯著(zhù)節約醫療費用。因此，本文提出對患者要實(shí)行全程營(yíng)養治療，并從4個(gè)方面實(shí)施全程營(yíng)養治療。 

時(shí)間前移

傳統上，對疾病圍治療期（包括圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期）的營(yíng)養治療是強調入院之后的營(yíng)養治療，強調出現營(yíng)養不良之后才給予營(yíng)養治療。研究發(fā)現，患者入院前的預康復（主要措施是口服營(yíng)養補充和身體活動(dòng)）可以顯著(zhù)減少治療并發(fā)癥、提高治療效果、縮短住院時(shí)間、節省醫療費用。因此，建議對高齡老人、大手術(shù)及任何疾病導致的營(yíng)養攝入不足的患者，在疾病開(kāi)始治療前就實(shí)施預營(yíng)養治療，做好營(yíng)養儲備。

意大利2020年的一項研究顯示，無(wú)論是對進(jìn)展期還是早期腫瘤患者，早期營(yíng)養治療與延期營(yíng)養治療（患者出現營(yíng)養不良之后才開(kāi)始營(yíng)養治療）相比，早期接受營(yíng)養治療的患者其生存時(shí)間顯著(zhù)延長(cháng)。該研究提示，對腫瘤患者不應該等到患者出現營(yíng)養不良之后才開(kāi)始營(yíng)養治療，而是強調早期營(yíng)養治療。

中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )最新研究發(fā)現，內臟實(shí)體瘤患者，特別是胰腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結直腸癌等消化系統腫瘤患者營(yíng)養不良發(fā)生率高、重、早，因此對上述腫瘤患者特別強調早期營(yíng)養治療，即在腫瘤診斷確立后馬上開(kāi)始營(yíng)養治療----口服營(yíng)養補充。

療程延長(cháng)

患者尤其是慢病患者，包括腫瘤患者的營(yíng)養治療療程應該由住院治療期間（hospitalization，H）向家居期間（home stay，HS）、寧養期間（hospice，H）延長(cháng)，建立HHH模式，實(shí)施終身（lifelong，LL）營(yíng)養治療。腫瘤患者的住院治療時(shí)間是短暫的，更長(cháng)的時(shí)間是居家，而營(yíng)養問(wèn)題伴隨腫瘤患者的一生，所以，要終身關(guān)注營(yíng)養問(wèn)題，中國腫瘤營(yíng)養治療指南推薦腫瘤患者終身堅持口服營(yíng)養補充。

為什么腫瘤患者家居期間仍然強調營(yíng)養治療？日常習慣性飲食是否滿(mǎn)足營(yíng)養需求？是否需要額外營(yíng)養補充？研究者調查了70例青年腫瘤患者，平均年齡40.2±1.82歲，發(fā)現71.4%患者存在營(yíng)養問(wèn)題，62.9%患者只吃了一半的食物，45.7%患者自主吃飯困難，30%患者食欲下降，27%患者惡心，14.3%患者吞咽困難。提示需要日常飲食以外的營(yíng)養補充劑，同時(shí)需要他人協(xié)助攝食。對進(jìn)展期腫瘤患者乃至寧養期間的腫瘤患者是否應該實(shí)施營(yíng)養治療，回答是肯定的。有研究對預期生存時(shí)間只有6個(gè)月晚期胃癌患者實(shí)施營(yíng)養治療，發(fā)現營(yíng)養治療顯著(zhù)延長(cháng)了這些患者的生存時(shí)間。

空間拓展

慢病患者特別是腫瘤患者營(yíng)養治療的空間，應該由醫院（hospital，H）向社區（community，C）、家庭（home，H）延展，建立HCH分級營(yíng)養治療模式。

落實(shí)分級營(yíng)養治療，明確醫院、社區及家庭在營(yíng)養治療中的不同作用與責任，把慢病營(yíng)養治療的重點(diǎn)放到社區。醫院負責嚴重營(yíng)養不良患者的營(yíng)養治療、尤其是精準營(yíng)養治療、腸外營(yíng)養。社區主要負責營(yíng)養宣教、輕/中度營(yíng)養不良患者的營(yíng)養治療、管飼。家庭重點(diǎn)是保持生活方式，口服營(yíng)養補充?；谏鐓^、家庭的營(yíng)養健康管理是一種經(jīng)濟、高效的管理模式。

薈萃分析提示：基于社區和家庭的身體活動(dòng)干預可以有效防治老年腫瘤患者的體能下降，從而提高生活質(zhì)量。社區營(yíng)養健康管理的核心內容是營(yíng)養教育與咨詢(xún)，它們在改變居民的攝食行為上發(fā)揮重要作用。研究報告，50%紐約市民每天只攝入2-3份蔬菜、水果，接受營(yíng)養教育后蔬菜、水果攝入量顯著(zhù)增加。而每天攝入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及腫瘤等多種慢病的風(fēng)險。

外延擴大

營(yíng)養對人類(lèi)疾病的作用可以分為預防、治療及康復三個(gè)范疇。傳統的營(yíng)養治療只關(guān)注患者疾病發(fā)生之后的治療（treatment，T），理想的營(yíng)養治療應該由單純的疾病治療向疾病預防（prevention，P）、疾病康復（rehabilitation，R）延擴，建立PTR全程營(yíng)養治療模式。最充分地發(fā)揮營(yíng)養治療在慢?。ò[瘤）一級預防、二級預防及三級預防中的核心作用。

眾多的研究已經(jīng)證實(shí)了營(yíng)養治療在疾病預防中的重要作用。病例對照研究發(fā)現，遵循基于營(yíng)養的腫瘤預防指南，養成健康生活方式習慣，可以有效減少常見(jiàn)惡性腫瘤的發(fā)病率，WCRC/AICR腫瘤預防評分每增加1分，結直腸癌發(fā)病風(fēng)險減少25%、乳腺癌風(fēng)險減少15%。

康復期患者特別是腫瘤康復期患者營(yíng)養治療的重點(diǎn)是體重維護，每周一次相同時(shí)間的體重測量非常重要，推薦清晨起床排空大小便后、穿單衣測量并記錄，任何不明原因的體重下降>2%都應該到醫院接受專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)，因為體重下降往往是腫瘤復發(fā)和轉移的一個(gè)強烈信號。建議每3-6月回醫院接受專(zhuān)業(yè)營(yíng)養評估一次?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)及虛擬技術(shù)近年來(lái)也越來(lái)越多地應用于營(yíng)養健康指導，對康復期患者更好地實(shí)施營(yíng)養治療發(fā)揮有益作用。

全程營(yíng)養治療的核心理念是要求把營(yíng)養治療由醫院內延伸到醫院外，即家庭營(yíng)養治療。措施包括改變觀(guān)念、還營(yíng)養為一線(xiàn)治療、把營(yíng)養狀況作為基本生命體征納入常規檢查、提高營(yíng)養診斷率及營(yíng)養治療率。目的是提高疾病治療效果、減少再入院率、節約醫療費用，最充分地發(fā)揮營(yíng)養治療的價(jià)值醫療作用。特殊醫學(xué)用途配方食品或腸內營(yíng)養劑的口服營(yíng)養補充是公認的理想方法。

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