營(yíng)養專(zhuān)題 | 吳國豪：家庭腸內營(yíng)養值得關(guān)注的若干問(wèn)題

 家庭腸內營(yíng)養（home enteral nutrition，HEN）是在專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養支持小組指導下，在家庭內進(jìn)行的腸內營(yíng)養支持，是醫院內腸內營(yíng)養的延續。歐美各國HEN應用較普遍，接受HEN支持人數多，許多國家將HEN納入醫療保險范圍。近年來(lái)，隨著(zhù)臨床營(yíng)養支持技術(shù)的提高，HEN作為一種簡(jiǎn)便、安全、有效和易被患者及家屬接受的營(yíng)養治療途徑，在我國的應用也日趨廣泛。

HEN的適應證和禁忌證

HEN適用于胃腸道功能基本正常，但無(wú)法通過(guò)正常經(jīng)口飲食滿(mǎn)足營(yíng)養攝入需求，并且可以出院在家庭中接受腸內營(yíng)養支持的患者。HEN的患者可分為短期和長(cháng)期兩類(lèi)。短期患者包括大手術(shù)后早期、一些疾病的早期康復階段等，這類(lèi)患者由于手術(shù)等種種原因導致進(jìn)食減少或所謂的清淡飲食導致?tīng)I養素攝入不足或不均衡，需要通過(guò)口服補充即口服營(yíng)養補充（oral nutrition supplementation，ONS）增加營(yíng)養物質(zhì)攝入。ONS能改善營(yíng)養狀況，促進(jìn)傷口愈合和胃腸道功能的進(jìn)一步恢復，逐漸擺脫HEN，自行攝食。短期HEN應用的時(shí)間為2周～3個(gè)月。長(cháng)期應用HEN的患者范圍很廣泛，包括中樞神經(jīng)系統疾病、腫瘤、消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸病、厭食等。最多見(jiàn)的是腫瘤引起患者經(jīng)口進(jìn)食減少；其次是吞咽障礙的患者，原因多與腦血管意外引起意識障礙或神經(jīng)肌性功能障礙有關(guān)；失去吞咽能力者（昏迷、口腔或咽部手術(shù)后等）也適用于長(cháng)期HEN。

存在嚴重腸功能障礙、胃腸道梗阻、胃腸道出血、高流量的腸外瘺、嚴重吸收不良或嚴重代謝失衡等患者，不適用于HEN。此外，如果預期壽命不到1個(gè)月，通常不宜實(shí)施HEN。

實(shí)施HEN的基本條件及實(shí)施前準備

HEN是住院營(yíng)養支持的延續，其實(shí)施的基本條件包括專(zhuān)業(yè)營(yíng)養支持小組的指導、獲得各種營(yíng)養支持制劑的便利途徑、家庭成員的參與、管理部門(mén)的支持、社會(huì )的配合和團體的協(xié)作。專(zhuān)業(yè)營(yíng)養支持小組負責制訂和調整營(yíng)養支持方案、建立并維護輸注途徑、監測與評估效果、處理并發(fā)癥、隨訪(fǎng)患者，以及決定中止、繼續或更換營(yíng)養支持方案等。營(yíng)養支持小組成員應包括醫師、護士、營(yíng)養師、藥劑師及心理學(xué)專(zhuān)家等。

HEN實(shí)施的步驟如下：首先由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養醫師評估患者是否有HEN支持的指征，得到患者及家屬的同意，并評估及核實(shí)家庭情況，包括住房條件、衛生情況、經(jīng)濟狀況、心理素質(zhì)等，以及確認家人的關(guān)愛(ài)程度，然后再決定是否可以回家進(jìn)行腸內營(yíng)養?；颊呒凹覍僭诔鲈呵皯邮芟嚓P(guān)培訓，主要包括腸內喂養管的護理和維護、腸內營(yíng)養的輸注方法、并發(fā)癥的監測及發(fā)現、建立與營(yíng)養支持小組成員的聯(lián)系方法以及建立腸內營(yíng)養制劑的供應渠道等。

在開(kāi)始營(yíng)養支持前，必須對患者進(jìn)行營(yíng)養評價(jià)，以決定營(yíng)養支持的方式、方法及營(yíng)養需要量。營(yíng)養狀況評價(jià)是一個(gè)復雜過(guò)程，應由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養醫師來(lái)完成，需綜合考慮疾病史、飲食情況、藥物史、體格檢查、機體測量、實(shí)驗室檢查等資料?？陀^(guān)營(yíng)養學(xué)指標包括：機體測量、血漿蛋白質(zhì)、外周血淋巴細胞計數等。主觀(guān)營(yíng)養學(xué)指標包括：體重變化、食欲、飲食量變化、有無(wú)胃腸道功能障礙或病史、器官功能狀態(tài)等。營(yíng)養評價(jià)應在住院時(shí)開(kāi)始，動(dòng)態(tài)連續進(jìn)行?；颊呋丶液?，可以通過(guò)家訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)繼續進(jìn)行營(yíng)養狀態(tài)評價(jià)。體力的恢復、器官功能的改善，是最為重要的營(yíng)養狀態(tài)改善的指標。經(jīng)過(guò)合理的HEN治療，可以達到改善體重、功能狀態(tài)或生活質(zhì)量的目標。
營(yíng)養物質(zhì)組分及需要量

根據患者的營(yíng)養狀態(tài)和疾病狀態(tài)來(lái)決定機體能量及蛋白質(zhì)的需要量。HEN患者的能量需要量估算方法同住院患者，可以在出院前采用間接測熱法實(shí)際測定作為參考，也可以通過(guò)Harris-Benedict公式計算。大多數情況下，患者能量需要量為20～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)需要量為1.0～1.5 g/（kg·d）。對于已存在營(yíng)養不良的患者，營(yíng)養需要量可能更高。成人每天的液體需要量為35 ml/（kg·d），大多數標準腸內營(yíng)養配方為1 kcal/ml能量密度，其中含80%的水，即若患者接受1500 kcal能量，約獲1200 ml的水。發(fā)熱、腹瀉、嘔吐所引起的額外水量丟失，需要額外補充。多數情況下，每天腸內營(yíng)養提供1000 kcal能量時(shí)，腸內營(yíng)養配方已含有足夠的維生素、礦物質(zhì)，僅在很少情況下需額外補充礦物質(zhì)和其他特殊的營(yíng)養物。此外，應根據患者的病情、需要量及患者的耐受程度，幫助決定選用要素膳、標準配方制劑或添加膳食纖維以及特殊配方的腸內營(yíng)養。胃腸道功能狀態(tài)及吸收能力是選擇配方的重要依據，其他需要考慮的因素包括營(yíng)養狀態(tài)、治療方案、腎功能、液體耐受性、電解質(zhì)平衡以及輸注途徑。配方可以根據蛋白質(zhì)、能量的含量不同而分類(lèi)，有些是為不同疾病而專(zhuān)門(mén)制訂。根據患者對蛋白質(zhì)、能量及液體量的需要，決定是否使用高蛋白質(zhì)或高能量的配方。

隨著(zhù)臨床營(yíng)養學(xué)的發(fā)展，腸內營(yíng)養配方也隨之發(fā)展，標準配方可以滿(mǎn)足大多數患者的需要。為了避免乳糖不耐受，大多數腸內營(yíng)養制劑不含或僅含少量乳糖。多數配方含整蛋白，可在胃腸道有能力消化、吸收完整蛋白的患者中應用。標準整蛋白的腸內配方通常是等滲的，耐受性好。在腸內營(yíng)養制劑中加入調味劑，可以增加味覺(jué)，但同時(shí)可引起滲透濃度增加。標準配方的熱量密度常為1 kcal/ml，蛋白質(zhì)提供的能量占14%～16%。高熱量密度為1.5～2.0 kcal/ml，可應用于需要限制液體量或需要增加能量的患者。高蛋白質(zhì)配方適合于高蛋白質(zhì)需求或蛋白質(zhì)需要量正常而需要減少能量的患者，這些配方常由蛋白質(zhì)提供20%～25%的能量。含膳食纖維的制劑對胃腸道功能障礙患者有益，膳食纖維從糞中吸收水分，有助于控制腹瀉，又可以增加糞便容量，有助于減輕便秘，具有雙向調節作用。大豆多糖是常用膳食纖維，含95%的不溶性及5%可溶性纖維?？扇苄岳w維有助于控制血糖、血脂，并通過(guò)發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，可促進(jìn)結腸黏膜細胞生長(cháng)與水、鈉的吸收。短肽類(lèi)或要素膳適用于胃腸功能有障礙，消化、吸收營(yíng)養素能力受損的患者。要素膳中蛋白質(zhì)通常是氨基酸或小分子多肽替代整蛋白，碳水化合物主要來(lái)源于寡糖或糊精、麥芽糖復合劑，含有中鏈脂肪酸以增加脂肪吸收。在某些疾病狀態(tài)下器官功能有障礙時(shí)，需使用特殊配方，如專(zhuān)門(mén)為肺、腎、肝功能不全和糖尿病患者設計的腸內營(yíng)養配方。如果決定使用特殊配方，必須進(jìn)行仔細監測，以判斷使用效果。

HEN實(shí)施中常見(jiàn)的一種情況是營(yíng)養供給不充分，導致?tīng)I養改善不滿(mǎn)意。因此，HEN實(shí)施過(guò)程中需仔細地進(jìn)行監測、指導及調整?？筛鶕颊郀I(yíng)養狀況的評價(jià)結果加以調整，同時(shí)注意隨著(zhù)患者的體重、活動(dòng)量的增加，應及時(shí)增加營(yíng)養物質(zhì)的攝入量。

HEN的實(shí)施

HEN的實(shí)施可以通過(guò)ONS或管飼進(jìn)行，主要依據為患者是否具備正常的吞咽功能。如果患者能夠進(jìn)行正常吞咽，則經(jīng)口營(yíng)養支持是安全經(jīng)濟的方法；如果患者無(wú)法吞咽，則必須通過(guò)管飼給予腸內營(yíng)養。

ONS

ONS是以增加口服營(yíng)養攝入為目的，將能夠提供多種宏量營(yíng)養素和微量營(yíng)養素的營(yíng)養液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口使用。ONS是一種有效的營(yíng)養支持方式，可以增加食物中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和維生素等營(yíng)養素含量，提供均衡的營(yíng)養素以滿(mǎn)足機體對營(yíng)養物質(zhì)的需求。對于無(wú)法攝入足夠食物和水分以滿(mǎn)足機體需要的患者，如果吞咽功能正常，具有一定消化、吸收能力者可考慮給予ONS。ONS的形式多種多樣，包括餐間補充或小口啜服或者對于固體食物進(jìn)食困難提供全代餐。盡管ONS通常用于在食物不足以滿(mǎn)足機體需求的情況下補充攝入，但在很多情況下ONS為工業(yè)化生產(chǎn)的包含完整營(yíng)養素的全營(yíng)養產(chǎn)品，可用作唯一的營(yíng)養來(lái)源。

ONS的目標是改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善臨床結局。因此，ONS的實(shí)施關(guān)鍵是通過(guò)營(yíng)養評估發(fā)現營(yíng)養不良或存在營(yíng)養風(fēng)險以及攝食明顯減少的患者，給予這類(lèi)患者合理的ONS，使患者獲益最終改善其臨床結局。需要指出的是，ONS的臨床療效受到患者的依從性、疾病的嚴重程度、并發(fā)癥以及醫療費用等因素的影響，需要專(zhuān)業(yè)營(yíng)養指導小組的指導以及患者的密切配合。

管飼

對于無(wú)法正常吞咽患者，建立有效、可靠、舒適及并發(fā)癥少的腸內營(yíng)養管飼途徑是HEN成功的關(guān)鍵。臨床上，首先應仔細考慮腸內營(yíng)養途徑的類(lèi)型及部位，以增加患者的可接受性與減少并發(fā)癥。決定使用何種類(lèi)型的腸內營(yíng)養途徑，需考慮患者接受腸內營(yíng)養時(shí)間長(cháng)短、胃腸功能狀況以及腸內營(yíng)養制劑種類(lèi)、黏稠度、容量和速度以及患者耐受性。（1）置管方法。目前常用的腸內營(yíng)養置管有以下幾種：經(jīng)鼻置管胃、十二指腸或空腸；手術(shù)行胃、空腸造口術(shù)；經(jīng)皮內鏡下胃、空腸造口術(shù)；腹腔鏡下胃、空腸造口術(shù)。每種置管方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，醫師與患者應在置管前進(jìn)行充分討論、交流，以決定何種方法。（2）治療時(shí)間的長(cháng)短。鼻胃、腸管適用于短期（<6周）使用HEN。在家中可以進(jìn)行鼻胃、腸管的置入，但有時(shí)需要通過(guò)X線(xiàn)透視證實(shí)導管尖端的位置。手術(shù)、內鏡、腹腔鏡下及X線(xiàn)透視下的胃或空腸造口，適用于長(cháng)期或終生的HEN，可選擇按鈕式導管，外觀(guān)更佳，護理更容易。（3）喂養管的位置，取決于胃功能狀態(tài)及有無(wú)誤吸反流的危險。胃排空障礙患者，存在反流危險、意識障礙、誤吸史時(shí)，發(fā)生誤吸的危險性大，十二指腸或空腸內灌注更為合適。

并發(fā)癥及其處理

消化道并發(fā)癥   

（1）腹瀉：常由于營(yíng)養液高滲透壓、輸注速率太快、營(yíng)養液污染引起。長(cháng)期應用廣譜抗生素者，應與菌群失調所致腹瀉鑒別。預防方法：營(yíng)養液初次使用應按少量或從稀釋液開(kāi)始，逐漸增量至目標要求；勻速滴注；營(yíng)養液應每日新配制，輸注用具每日更換；應用抗生素者應根據情況停用或改用，并適當應用止瀉劑。（2）惡心、嘔吐：管飼后胃潴留、胃內殘留液超過(guò)150 ml，營(yíng)養液未加溫或速率過(guò)快，可發(fā)生惡心、嘔吐。若有此種情況應停用腸內營(yíng)養或減速或將營(yíng)養液加溫至適宜溫度，以防吸入性肺炎。（3）傾倒綜合征：高滲營(yíng)養液進(jìn)入小腸會(huì )引起傾倒綜合征，應及時(shí)稀釋營(yíng)養液及減慢輸注速度。

代謝并發(fā)癥   

HEN應用過(guò)程中可發(fā)生高血糖癥或低血糖癥。營(yíng)養液中糖含量過(guò)高或應激狀態(tài)下糖耐受性下降可表現為血糖過(guò)高，出現尿糖，這種情況下宜應用胰島素治療；出現低血糖則應增加葡萄糖。發(fā)生腹瀉且未及時(shí)治療可能發(fā)生水和電解質(zhì)的紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥，均應及時(shí)發(fā)現，補充糾正。

機械性并發(fā)癥    

（1）導管易位：鼻胃、腸管的易位如果未能及時(shí)發(fā)現，可能引起營(yíng)養液輸入鼻咽、食管或腹腔中。因此，患者和家屬應學(xué)會(huì )判斷導管是否在位的方法，如測量體外導管的長(cháng)度，在喂養前常規進(jìn)行檢查是否有易位可能。如發(fā)現有強烈咳嗽、嘔吐等，應考慮有導管易位可能。如果使用鼻腸管的患者發(fā)生嘔吐，應及時(shí)向醫生報告。（2）導管滲漏、斷裂：腸內營(yíng)養管由于長(cháng)期使用可能導致滲漏、損壞或斷裂。（3）導管阻塞：導管阻塞的預防勝于治療，其主要原因可能與經(jīng)管給藥或沖洗不充分有關(guān)。HEN患者可能自行灌注家庭配制的飲食，但導管管徑較細，一般不允許這樣應用。如果經(jīng)醫師同意使用自制的飲食，應充分攪拌混勻成細的勻漿后再行管飼。必須使用藥物時(shí)，應爭取另選途徑或使用液體形式。碾碎的藥物不能放入腸內營(yíng)養輸注袋中，否則可能發(fā)生堵管。最好的沖管方法是用水經(jīng)常定時(shí)沖洗，這樣也可以補充一定量的水分，除非應限制液體攝入。

感染性并發(fā)癥   

手術(shù)、內鏡和X線(xiàn)透視下胃腸造口的一個(gè)最常見(jiàn)并發(fā)癥是造口處的感染。表現為造口處出現紅腫、引流液流出，甚至壞死。一旦造口處愈合，并不需在造口管下蓋以敷料。導管太松易引起滲漏。造口處的肉芽組織可使用硝酸銀棒處理掉，以防出血、結痂?；颊邔Ч芸谔幦绻霈F有引流液滲出、疼痛、腫脹等，需要馬上向醫生報告。經(jīng)皮內鏡下或X線(xiàn)透視下胃腸造口術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，是造口后早期因造口部胃壁與前腹壁接觸不緊密而產(chǎn)生滲漏，發(fā)生腹膜炎。因此，在造口后早期應由醫生、護士嚴密觀(guān)察處理。反流誤吸的危險應在建立導管途徑的時(shí)候就考慮到。在給患者輸注中及完成后的1 h內，應采用斜臥位；站立位或僅墊枕頭會(huì )增加腹內壓，增加反流機會(huì )。

監測與隨訪(fǎng)    

HEN營(yíng)養支持小組應主動(dòng)定期監測與隨訪(fǎng)，使患者及家屬盡可能地實(shí)施治療方案，并指導他們觀(guān)察體重變化、壓瘡情況、營(yíng)養液和水分輸注不足等問(wèn)題。不要等患者出現嚴重不適時(shí)才與醫師聯(lián)系。在居家情況下，通過(guò)監測每天的攝食及體重變化可有效評估營(yíng)養狀態(tài)。小兒患者的正常生長(cháng)發(fā)育，是HEN監測的重要指標?；颊?、家屬與醫師之間經(jīng)常保持聯(lián)系，是保證治療方案順利進(jìn)行所必需的。在剛開(kāi)始時(shí)，患者需要每天與醫師通電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，以后每周、每月進(jìn)行1次，穩定的患者可每季或半年隨訪(fǎng)1次。

總之，HEN是一個(gè)有效、相對安全、可以普及的營(yíng)養支持方法，適用于不能通過(guò)口服營(yíng)養維持生命的患者。正確合理的計劃、患者教育及監測是成功的關(guān)鍵，需要患者與家屬、醫護人員、醫院、廠(chǎng)商及社會(huì )的共同參與。

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