兵馬未動(dòng)，糧草先行——論營(yíng)養干預的重要性

作者：上海市第六人民醫院腫瘤及防治科主治醫師 錢(qián)國偉

流行病學(xué)數據顯示腫瘤病人營(yíng)養不良發(fā)生率相對較高，但并沒(méi)有得到足夠的重視：

美國國家癌癥機構的《醫生數據查詢(xún)(PDQ) ·癌癥護理中的營(yíng)養》調查數據顯示營(yíng)養不良發(fā)生在30% - 85%的腫瘤患者。

一項包含歐洲和加拿大8160例腫瘤患者（89.7%為III或IV期）的國際大樣本研究顯示，77.1%的患者出現體重丟失。

中國學(xué)者調查了2248例中國住院腫瘤患者營(yíng)養風(fēng)險率為40.2%，營(yíng)養不足率為28%，超過(guò)50%有營(yíng)養風(fēng)險的患者未予營(yíng)養治療。

其次腫瘤患者診治全程常伴隨進(jìn)行性營(yíng)養不良（初診時(shí)21%，進(jìn)展期80%，終末期85-90%）。

腫瘤患者營(yíng)養不良機制

1）抗腫瘤治療手段的不良反應：手術(shù)或放化療影響營(yíng)養素的攝入和吸收，改變機體的營(yíng)養狀態(tài)。

2）厭食：腫瘤代謝產(chǎn)物（一些炎癥因子或激素）作用于下丘腦飲食中樞，胃腸道機械性梗阻、消化吸收障礙等。

3）能量消耗改變：惡性腫瘤患者靜息基礎代謝率增高的病理生理基礎。

4）物質(zhì)代謝改變：脂肪氧化率增加；糖氧化率降低，但無(wú)氧糖酵解增加，糖異生增加；腫瘤組織中蛋白質(zhì)合成代謝增加，正常組織中蛋白分解代謝增加。

營(yíng)養干預對生存的影響

歐洲和加拿大的數據顯示體重丟失和低BMI是腫瘤患者生存的獨立預測因子，腫瘤患者總體生存降低的風(fēng)險隨BMI的降低和體重丟失量的增加而增加，體重每減輕約2.4%，平均會(huì )減少3個(gè)月生存期。

有營(yíng)養不良風(fēng)險的患者放/化療不良反應發(fā)生率更高，同時(shí)營(yíng)養不良降低了腫瘤患者對手術(shù)，放/化療，及其他抗腫瘤微創(chuàng )治療的耐受性，導致放/化療的劑量和療程無(wú)法得到充分的保證，影響放療的精準度、降低放療敏感性，從而影響抗腫瘤治療的效果。

相反，如果在放/化療全程中積極給予營(yíng)養干預，能夠有效地改善患者的體重和BMI指數，降低放/化療不良反應，提高按計劃放/化療完成率，提高患者的生活質(zhì)量和腫瘤控制率。

如何判斷營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良

營(yíng)養不良（malnutrition）嚴格起來(lái)講分為營(yíng)養不足(undernutrition）和營(yíng)養過(guò)剩（overnutrition）兩部分，在腫瘤患者多指營(yíng)養不足，一般在營(yíng)養不良后加備注，即營(yíng)養不良（不足）。營(yíng)養風(fēng)險（nutritional risk）是指現有或潛在的營(yíng)養有關(guān)因素影響患者不利結局的風(fēng)險。

對于住院患者：在醫療機構一般使用NRS2002（nutritional risk screening 2002，營(yíng)養風(fēng)險篩查），PG-SGA（patient-generated subjective global assessment，病人主觀(guān)整體評估）和BCA（body composition assessment，身體組成評估）3個(gè)量表進(jìn)行綜合評估患者是否存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良，如果存在營(yíng)養不良還要進(jìn)一步確定營(yíng)養不良的類(lèi)型是蛋白質(zhì)型，還是熱能型，或是混合型。

NRS2002量表超過(guò)3分說(shuō)明存在營(yíng)養風(fēng)險，需要進(jìn)一步進(jìn)行PG-SGA或BCA量表評估，PG-SGA量表超過(guò)2分需要營(yíng)養干預，而B(niǎo)CA量主要通過(guò)一些實(shí)驗室檢查客觀(guān)指標來(lái)確定營(yíng)養不良的嚴重程度。這些量表一般由營(yíng)養師或經(jīng)培訓的醫務(wù)人員完成評估。

對于門(mén)診或者社區的患者：更適合使用簡(jiǎn)單的方法，主要根據食欲、體重、BMI值3項指標評估，或基于這3項指標制定的的MUST（malnutrition universal screening tool，營(yíng)養不良通用篩查工具）或MST（malnutrition screening tool，營(yíng)養不良篩查工具）量表進(jìn)行評估。臨床常用的營(yíng)養評估-實(shí)驗室檢查項目：白蛋白，前白蛋白，轉鐵蛋白，血紅蛋白，淋巴細胞總數，視黃醇結合蛋白，游離脂肪酸等。

營(yíng)養干預的基本原則（五階梯模式）

第一階梯治療：即“膳食指導和營(yíng)養教育”。對于能經(jīng)口正常攝食的營(yíng)養不良患者，首先膳食指導和營(yíng)養教育（包括如調整飲食結構、增加飲食頻次、優(yōu)化食物加工制作、改善就餐環(huán)境等）。這一點(diǎn)需要在營(yíng)養師的指導下完成。

第二階梯治療：經(jīng)營(yíng)養咨詢(xún)后，若患者通過(guò)飲食攝入仍不能有效達到營(yíng)養目標時(shí)，建議補充口服營(yíng)養補充劑（oral nutritional supplements, ＯNS)。ONS是營(yíng)養充足的營(yíng)養混合物，一般在醫院或藥店有售，通常推薦給能夠自主進(jìn)食者。

第三階梯治療：當營(yíng)養咨詢(xún)和 ONS不能滿(mǎn)足營(yíng)養需求時(shí)或患者處于完全不能飲食狀況時(shí)（如食管完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱等），采用全腸內營(yíng)養（total enteral nutrition,TEN），ＥＮ 指將患者所需的全部營(yíng)養素通過(guò)腸內營(yíng)養制劑經(jīng)由管飼途徑提供，常用的喂養途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。

第四階梯治療：當腸內營(yíng)養不足或不適宜時(shí)，采用腸外營(yíng)養（parenteral nutrition, PN），PＮ是指為無(wú)法經(jīng)胃腸途徑攝取和利用營(yíng)養素的患者，經(jīng)靜脈途徑提供包括氨基酸、脂肪、糖類(lèi)、維生素及礦物質(zhì)在內的營(yíng)養素。腫瘤患者因存在厭食、早飽、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療不良反應等，均會(huì )導致食欲下降或消化不良，部分腸內營(yíng)養(partial enteral nutrition，PEＮ) +部分腸外營(yíng)養(partial parenteral nutrition，PPＮ)是該類(lèi)患者更常見(jiàn)的營(yíng)養支持方式.

第五階梯治療：即完全腸外營(yíng)養支持（total parenteral nutrition， TPN）。在腸道完全無(wú)功能的情況下，TPＮ 是維持患者生存的唯一營(yíng)養來(lái)源。TＰN 的輸注途徑有外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC），中心靜脈導管（CVC）或靜脈輸液港（PORT）。

惡性腫瘤患者的膳食基本原則

對于膳食指導，可以參照2017年中國衛計委發(fā)布的惡性腫瘤患者膳食指導，和2017年版的惡性腫瘤患者膳食營(yíng)養處方專(zhuān)家共識。但普通老百姓看到這些復雜的膳食處方數據，不一定能夠完全明白，但總體的膳食原則是：

能量目標為20~35Kcal/(kg·d)；

蛋白質(zhì)目標為1.0~2.0g/(kg·d)；

提高脂肪:碳水化合物供能比，適當增加n-3多不飽和脂肪酸和n-9單不飽和脂肪酸；

水的目標為30 mL/(kg·d)～40 mL/(kg·d)；

維持正常的礦物質(zhì)及維生素攝入；

食物多樣化（魚(yú)、禽肉和蛋類(lèi)，谷物和薯類(lèi)，豆制品，蔬菜水果，植物油）；

減少紅肉攝入，避免酒精攝入，限制燒烤/腌制和煎炸的動(dòng)物性食物；

維持或增加身體運動(dòng)。

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