口服營(yíng)養補充在外科患者中的應用

外科患者普遍存在營(yíng)養不良，一方面與疾病本身特征有關(guān)，譬如惡性腫瘤導致人體持續性消耗，另一方面還與臨床治療措施有關(guān)，例如手術(shù)前后禁食導致攝入不足、手術(shù)創(chuàng )傷加速分解代謝等等。據統計，我國住院患者當中40%以上存在不同程度的營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良，這種情況在消化系統腫瘤患者中尤為突出，其營(yíng)養不良發(fā)病率高達60%以上。圍手術(shù)期存營(yíng)養不良會(huì )導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升、恢復時(shí)間延長(cháng)及住院費用增加等問(wèn)題，對疾病的預后產(chǎn)生不利影響。因此，營(yíng)養支持治療是外科圍手術(shù)期管理中的重要一環(huán)。

營(yíng)養支持的方式有很多種，有通過(guò)胃腸道置管后管飼喂養（腸內營(yíng)養），也有通過(guò)靜脈將營(yíng)養液直接輸入人體（腸外營(yíng)養），還可以經(jīng)口攝入營(yíng)養物質(zhì)。目前國內外相關(guān)營(yíng)養指南中都明確指出：對于經(jīng)口進(jìn)食能夠滿(mǎn)足自身營(yíng)養需求者，不需要額外補充；如果胃腸道存在功能障礙，經(jīng)口進(jìn)食無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養需求，首選口服營(yíng)養補充（oral nutrition supplements，ONS）進(jìn)行補充；只有當ONS也無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養需求時(shí)，才考慮管飼或腸外營(yíng)養支持。

ONS是外科患者營(yíng)養支持的首選方式

ONS是指以增加口服營(yíng)養攝入為目的，將能夠提供多種宏量營(yíng)養素和微量營(yíng)養素的營(yíng)養液體、半固體或粉劑制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用，通常用于食物不足以滿(mǎn)足機體需求情況下的補充攝入。從這個(gè)定義中可以看出ONS包含兩層含義：第一，ONS的補充途徑是經(jīng)口攝入，是一種符合人體生理的營(yíng)養支持方式；第二，ONS不同于我們日常所吃的食物，而是指當普通食物不能滿(mǎn)足機體特定需求的時(shí)候給予的額外補充。

國內外大量的臨床試驗證實(shí)，在圍手術(shù)期的應用ONS無(wú)論在減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)腸道功能恢復、縮短住院時(shí)間、加快術(shù)后康復等方面，還是在降低住院費用、減輕患者負擔等方面都顯示出良好的優(yōu)勢，使得我們可以用較低的成本獲得更好的臨床結局。而且ONS的意義還不僅僅局限在住院患者當中。外科患者的康復是一個(gè)比較漫長(cháng)的過(guò)程，往往需要幾周甚至幾個(gè)月的時(shí)間，而住院時(shí)間是有限的，這也意味著(zhù)患者出院后還要在家中經(jīng)歷較長(cháng)時(shí)間的康復階段。有相當一部分術(shù)后患者還要接受化療或放療等一系列后續治療，在這期間患者往往面臨術(shù)后胃腸道功能不全、食欲不振、嘔吐腹脹等各種問(wèn)題。研究顯示，手術(shù)患者的體重丟失可以一直持續到術(shù)后2—3個(gè)月，而且體重丟失的程度與疾病的預后呈負相關(guān)，體重下降嚴重預示著(zhù)疾病預后不良。因此，增加能量和蛋白質(zhì)攝入對于維持患者體重，促進(jìn)術(shù)后康復具有重要的意義。ONS作為最基本的營(yíng)養支持療法，其專(zhuān)用營(yíng)養配方可以加強食物中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和維生素等人體基本營(yíng)養素含量，提供均衡的營(yíng)養素來(lái)滿(mǎn)足機體對營(yíng)養的需求。

糾正幾個(gè)術(shù)后飲食的誤區

患者增加營(yíng)養攝入并不是簡(jiǎn)單地指多吃飯，也不是無(wú)選擇地吃各種營(yíng)養品或保健品，在術(shù)后飲食的問(wèn)題上存在許多誤區，輕者起不到改善患者營(yíng)養狀況的作用，重者甚至會(huì )對人體有害。

其一，“白米粥養人，術(shù)后只要一直吃白米粥就行”。

其實(shí)白米粥除了易于消化外本身營(yíng)養價(jià)值并不高，其主要成分為碳水化合物，只含有少量的蛋白質(zhì)和B族維生素，而且在煮粥的過(guò)程中B族維生素還容易被破壞掉，單純吃粥很容易導致?tīng)I養不良。此外，粥的升糖指數較高，對于合并糖尿病的患者而言長(cháng)時(shí)間吃粥不利于血糖控制。因此除非消化道功能很不健全，無(wú)法進(jìn)普食，否則術(shù)后經(jīng)過(guò)短時(shí)間過(guò)渡后應該盡快恢復正常的均衡飲食。

其二，“喝湯補營(yíng)養，所以要多喝湯，少吃肉”。

中國尤其是南方地區一直以來(lái)都有喝湯進(jìn)補的習俗，但煲湯所用的肉在很多時(shí)候并沒(méi)有被患者食用。湯中所含營(yíng)養成分事實(shí)上沒(méi)有人們想象的那么多，無(wú)論雞、鴨、魚(yú)或肉骨頭湯，最終能夠溶解并進(jìn)入湯中的營(yíng)養物質(zhì)主要是脂肪。以雞湯為例：長(cháng)時(shí)間熬煮的雞湯美味濃郁，但蛋白質(zhì)的溶出率只有6%－15%， 85%以上的蛋白質(zhì)仍留在“肉渣”中，而機體修復所需的營(yíng)養底物恰恰主要來(lái)源于“肉渣”中的蛋白質(zhì)。肉骨頭湯的脂肪成分同樣很高，因為脂肪是骨髓中的主要成分，長(cháng)時(shí)間熬制后骨髓間的脂肪都溶進(jìn)湯里，雖然口感好，但營(yíng)養價(jià)值并不高。另外，患者術(shù)后的胃腸功能普遍較弱，短時(shí)間內攝入較多高脂肪的湯類(lèi)容易引起腹脹或脂肪瀉等癥狀，因此只喝湯不吃肉的做法不利于患者的康復。

其三，“多吃各種保健品可以有助于術(shù)后康復”。

市面上的保健品種類(lèi)繁多，親友們探視患者時(shí)帶得最多的禮品就是保健品，但實(shí)際上商場(chǎng)銷(xiāo)售的保健品都是食品的一個(gè)種類(lèi)，具有一般食品的共性，可能具有調節人體部分機能的作用，適用于某些特定人群食用，但其不以治療疾病為目的，不能為術(shù)后患者提供全面均衡的營(yíng)養素，遠遠達不到促進(jìn)術(shù)后康復的目的。不好好進(jìn)食，卻把所有希望寄托的服用保健品上是舍本逐末的做法。且某些保健品食用不當反而會(huì )對身體有害，切忌盲目進(jìn)補。

其四，“只要買(mǎi)來(lái)ONS相關(guān)食品吃了就算是口服營(yíng)養補充”。

其實(shí)ONS并不是簡(jiǎn)單地指食用ONS產(chǎn)品，更需要達到推薦的劑量和周期，才能發(fā)揮營(yíng)養支持的作用。因此，對于圍手術(shù)期ONS的使用需要有相應的劑量要求和使用時(shí)間的推薦，一定要聽(tīng)從醫生或臨床營(yíng)養師的建議，在專(zhuān)業(yè)人士指導下實(shí)施ONS，才能起到最佳療效。對于術(shù)前就存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良的患者，應在手術(shù)前10—14天啟動(dòng)ONS；對于術(shù)后進(jìn)食不能滿(mǎn)足自身需要的患者，或口服進(jìn)食少于目標攝入量的60%時(shí)，也應該盡早啟動(dòng)ONS，以減少因營(yíng)養狀況欠佳而給患者預后帶來(lái)風(fēng)險。推薦使用的劑量建議為飲食+ONS達到目標攝入量，或除外正常飲食以外，另口服營(yíng)養補充腸內營(yíng)養劑達到600 kcal/天。

早在兩千多年前古希臘醫學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)過(guò)“Let food bethy medicine and medicine thy food”，即“讓食物成為你的藥物，讓藥物成為你的食物”，這可以看成是ONS的雛形。時(shí)至今日，ONS已經(jīng)成為醫學(xué)營(yíng)養治療方式的一種，是最基本和簡(jiǎn)單易行的營(yíng)養干預措施。相信隨著(zhù)ONS理念逐漸推廣，會(huì )有越來(lái)越多的患者從中獲益。

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