陳偉：醫學(xué)營(yíng)養管理在ERAS中的作用正日益受到重視

作者：北京協(xié)和醫院臨床營(yíng)養科 陳偉

外科大手術(shù)患者，尤其是胃腸道手術(shù)導致胃腸道功能受損或醫療相關(guān)限制進(jìn)食等使營(yíng)養素攝入減少，同時(shí)手術(shù)應激、炎癥反應致機體能量消耗增加，較非手術(shù)患者更容易發(fā)生營(yíng)養不良。機體在受到創(chuàng )傷打擊后會(huì )釋放應激激素和炎性介質(zhì)，導致不同程度的全身炎癥反應綜合征而影響物質(zhì)和能量代謝，主要表現為糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝增強，短時(shí)間內的瘦體組織丟失尤其明顯。營(yíng)養不良會(huì )增加手術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和醫療費用，規范的營(yíng)養管理則可改善患者整體代謝，預防或減輕營(yíng)養不良，維護機體的自我修復和免疫功能，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，減少營(yíng)養治療相關(guān)費用。當前醫學(xué)營(yíng)養管理作為基礎措施已被納入加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）流程中。

ERAS的核心是采用一系列有循證醫學(xué)證據的，優(yōu)化的外科、麻醉、營(yíng)養等領(lǐng)域圍術(shù)期處理措施，以期降低手術(shù)對生理及心理的創(chuàng )傷應激，最終實(shí)現加速康復。然而，由于營(yíng)養治療涉及干預時(shí)機、干預途徑、藥品與食品交叉應用等多方面問(wèn)題，目前臨床實(shí)踐中仍存在實(shí)施不到位不規范的現象。尤其是國內尚未形成獨立的臨床營(yíng)養學(xué)科，限制了營(yíng)養治療在ERAS流程中的實(shí)施，也成為ERAS全面改善臨床結局的掣肘因素。因此，明確營(yíng)養治療在ERAS中的作用和具體措施，創(chuàng )新性整合圍術(shù)期營(yíng)養管理策略，建立完善的ERAS全程營(yíng)養管理流程，對改善患者臨床結局、減輕衛生經(jīng)濟負擔至關(guān)重要。為此，我們按照手術(shù)工作流程總結ERAS中營(yíng)養管理的規范實(shí)施。

ERAS術(shù)前營(yíng)養管理流程

個(gè)體化宣教和營(yíng)養管理

重視手術(shù)前的個(gè)體化宣傳教育，醫護人員應通過(guò)口頭交流、宣教視頻或書(shū)面文字等多種形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后包括飲食過(guò)渡等一系列處理措施的圍術(shù)期診療過(guò)程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒。

營(yíng)養篩查與評估

應對所有患者進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查，并由營(yíng)養專(zhuān)科人員對篩查存在風(fēng)險的患者進(jìn)行全面營(yíng)養評定。這一步應在患者入院前、門(mén)診就診時(shí)即開(kāi)始。目前，歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )與我國腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )均推薦NRS-2002評分作為住院患者營(yíng)養風(fēng)險篩查工具。全面營(yíng)養評定包括完整的病史采集和詳細的體檢，包括膳食評估、體重變化、人體測量和體成分分析、生化指標及營(yíng)養評估量表等。關(guān)于營(yíng)養不良的診斷，2015年歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )在總結已發(fā)表研究的基礎上征求多個(gè)國家學(xué)會(huì )專(zhuān)家意見(jiàn)后提出新標準：（1）BMI＜18.5 kg/m2；或（2）非自愿體重減輕＞10%（無(wú)時(shí)間限制）或＞5%（近3個(gè)月內）；合并以下任一條：BMI＜20 kg/m2（＜70歲）或＜22 kg/m2（＞70歲）；或去脂BMI降低（女性＜15 kg/m2，男性＜17 kg/m2）。此外，血清白蛋白水平是預測手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的良好指標。美國加速康復學(xué)會(huì )與圍術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會(huì )在《ERAS路徑中營(yíng)養篩查與治療的專(zhuān)家共識》中提出的術(shù)前營(yíng)養評分工具將血清白蛋白水平列為重要的評價(jià)指標，提出符合（1）BMI＜18.5 kg/m2（≤65歲）或＜20.0 kg/m2（＞65歲），（2）6個(gè)月內非自愿的體重減輕＞10%，（3）近一周進(jìn)食量減少50%以上；任一條件和/或血清白蛋白＜30 g/L，應術(shù)前于營(yíng)養專(zhuān)科門(mén)診就診。

營(yíng)養管理與預康復

歐洲指南推薦術(shù)前有營(yíng)養不良或存在營(yíng)養風(fēng)險的患者，應接受營(yíng)養治療；中重度的營(yíng)養不良患者，病情允許時(shí)至少給予7～10 d的術(shù)前營(yíng)養支持，必要時(shí)應推遲手術(shù)時(shí)間。對于重度營(yíng)養不良、手術(shù)創(chuàng )傷大的患者，需要更長(cháng)時(shí)間的營(yíng)養支持治療，并進(jìn)行預康復訓練，具體措施包括：戒煙、限酒；糾正營(yíng)養不良；調整血糖；個(gè)體化體育鍛煉；心理適應等。

制定營(yíng)養支持計劃

首先考慮飲食咨詢(xún)，通過(guò)指導進(jìn)食、優(yōu)化食物選擇等手段增加能量和蛋白質(zhì)的攝入。單純飲食咨詢(xún)無(wú)法改善營(yíng)養狀況時(shí)，需要根據患者的胃腸功能，優(yōu)先選擇腸內營(yíng)養，包括經(jīng)口營(yíng)養補充和管飼腸內營(yíng)養。預計圍術(shù)期不能正常進(jìn)食超過(guò)5 d，或口服進(jìn)食少于推薦能量和蛋白質(zhì)目標需要量的60%時(shí)，術(shù)前應積極給予經(jīng)口營(yíng)養補充。管飼時(shí)首先考慮經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管喂養，若預計喂養時(shí)間超過(guò)4 w時(shí)，可考慮經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管術(shù)；腸內途徑無(wú)法滿(mǎn)足能量需求時(shí)（＜60%的目標能量），應聯(lián)合應用腸外營(yíng)養；在患者存在營(yíng)養支持指征、但腸內營(yíng)養無(wú)法實(shí)施（如腸梗阻）時(shí)，應盡快給予腸外營(yíng)養。關(guān)于能量目標需要量的確定，指南推薦在條件允許時(shí)盡量使用間接測熱法評估患者能量代謝需求，無(wú)法實(shí)際測定時(shí)，可使用預測公式或簡(jiǎn)化的基于理想體重的估算：能量目標需要量為25～30 kcal·d-1·kg-1，圍術(shù)期蛋白質(zhì)目標需要量為1.5～2.0 g·d-1·kg-1。

不提倡常規術(shù)前腸道準備

術(shù)前常規腸道準備并不能降低術(shù)后感染或吻合口瘺的發(fā)生率，反而會(huì )增加對患者的應激刺激。

縮短術(shù)前禁食時(shí)間，補充碳水化合物

關(guān)于術(shù)前禁食時(shí)間，美國麻醉師協(xié)會(huì )最早在指南中建議術(shù)前2 h飲用清流質(zhì)、禁食時(shí)間延后至術(shù)前6 h。實(shí)踐證明，對于沒(méi)有胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常的患者，飲水后1 h即排空95%，尚未發(fā)現任何證據支持術(shù)前長(cháng)時(shí)間禁食水能降低吸入性肺炎的發(fā)生。相反，長(cháng)時(shí)間禁食水會(huì )損傷線(xiàn)粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，導致機體糖代謝紊亂、內環(huán)境穩態(tài)失衡。

ERAS術(shù)后營(yíng)養規范化管理

ERAS術(shù)后營(yíng)養管理主要強調了術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和進(jìn)食途徑，此外還包括進(jìn)食內容的選擇、營(yíng)養素-普通膳食的過(guò)渡、出院后指導和長(cháng)期家庭營(yíng)養支持。術(shù)后早期進(jìn)食的重要意義在于促進(jìn)腸道運動(dòng)功能恢復，維護腸黏膜屏障及免疫功能、防止腸道細菌易位，同時(shí)減輕機體高分解代謝和胰島素抵抗，減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)機體功能恢復。

目前，ERAS共識推薦術(shù)后24～48 h，患者內穩態(tài)平穩后，即根據其胃腸道功能和耐受能力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內營(yíng)養的開(kāi)始時(shí)間和劑量。關(guān)于術(shù)后早期進(jìn)食內容，建議啟動(dòng)時(shí)以清流質(zhì)為主，根據患者耐受程度逐漸加量并過(guò)渡。對于術(shù)后早期恢復經(jīng)口進(jìn)食不能滿(mǎn)足機體營(yíng)養需求患者，推薦實(shí)施經(jīng)口營(yíng)養補充支持，以增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量。

ERAS理念的重點(diǎn)是加快術(shù)后康復，但這并不意味著(zhù)整個(gè)流程隨著(zhù)患者出院即告結束。大部分手術(shù)患者，尤其是惡性腫瘤患者，術(shù)后需要長(cháng)期的營(yíng)養監測與營(yíng)養干預。有研究結果顯示，手術(shù)后營(yíng)養狀態(tài)會(huì )影響腫瘤患者的長(cháng)期生存。

關(guān)于ERAS優(yōu)化的全程營(yíng)養管理策略的研究，Rinninella等在2018年發(fā)表了關(guān)于比較標準ERAS方案和ERAS優(yōu)化的營(yíng)養管理方案對結直腸手術(shù)患者臨床結局和經(jīng)濟學(xué)效益影響的研究結果，證實(shí)后者比前者的術(shù)后并發(fā)癥更低，術(shù)后住院時(shí)間更短，同時(shí)住院總花費和藥物相關(guān)花費更少。

總結

隨著(zhù)ERAS理念的廣泛推廣，醫學(xué)營(yíng)養管理在圍術(shù)期發(fā)揮的作用正日益受到重視。其中，從營(yíng)養風(fēng)險篩查和營(yíng)養評定到進(jìn)行營(yíng)養相關(guān)診斷并開(kāi)展個(gè)體化營(yíng)養干預、出院后營(yíng)養隨診等營(yíng)養診療流程的實(shí)施對于改善手術(shù)后的臨床結局發(fā)揮著(zhù)重要的作用。我們相信在ERAS工作理念的指導下，隨著(zhù)多項臨床研究的深入，ERAS優(yōu)化的營(yíng)養管理策略將會(huì )更細化、更完備。今后應努力建立標準化的、ERAS優(yōu)化的全程營(yíng)養管理流程。

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