術(shù)前補充12.5%碳水化合物，利于患者術(shù)后康復

《加速康復外科中國專(zhuān)家共識及路徑管理指南2018版》的核心項目及措施（術(shù)前部分）明確提出術(shù)前禁食禁飲的建議。推薦術(shù)前10h飲用12.5%碳水化合物飲品800ml，術(shù)前2h飲用≤400ml。

降低術(shù)后胰島素抵抗術(shù)前口服12.5%碳水化合物患者獲益

以往為確?；颊咝g(shù)前處于胃排空狀態(tài)，避免麻醉過(guò)程中酸性胃內容物的誤吸，術(shù)前嚴格禁飲禁食在很長(cháng)一段時(shí)間內被推薦作為擇期手術(shù)前的胃腸道常規準備。

然而，基于大量臨床事實(shí)和研究發(fā)現，外科手術(shù)后體內兒茶酚胺、胰高血糖素和生長(cháng)激素分泌明顯增加，促進(jìn)應激激素和細胞因子釋放，誘發(fā)胰島素抵抗。

而術(shù)前禁食禁飲很大程度會(huì )促進(jìn)這一過(guò)程，增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生幾率。術(shù)后胰島素抵抗可破壞機體內環(huán)境穩定，增加術(shù)后菌血癥、感染及多發(fā)性神經(jīng)病變等并發(fā)癥的風(fēng)險，給患者帶來(lái)經(jīng)濟負擔并造成額外的痛苦。

隨著(zhù)快速康復外科（ERAS）的推廣與實(shí)施，不少學(xué)者與臨床醫生發(fā)現術(shù)前口服高碳水化合物，可以有效降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生幾率，具有改善患者預后，增加患者生存質(zhì)量等作用。

早在2001年，Soop等在一項雙盲、隨機、對照試驗研究中，共入組15例年齡為18～80歲的擇期全髖關(guān)節置換術(shù)患者，隨機分為安慰劑組（補給甜味水）和高碳水化合物組（補給12.5%碳水化合物飲品）。

分別于手術(shù)前夜19：00～24：00口服800mL12.5%碳水化合物，術(shù)前2.5h到硬膜外導管置入前2h間，于10分鐘內口服400mL12.5%碳水化合物。研究發(fā)現高碳水化合物組葡萄糖滴注速率和葡萄糖利用率的相對下降都顯著(zhù)低于安慰劑組（圖1）。

圖1 患者術(shù)前/術(shù)后葡萄糖滴注速率（GIR）、整體葡萄糖利用率（WGD）和葡萄糖氧化速率（GOX）的相對變化

此外，由Ljungqvist 進(jìn)行的一項雙盲、隨機、對照臨床研究中，將52位接受擇期開(kāi)放結直腸癌切除術(shù)患者隨機分為12.5%碳水化合物組（n=18，口服補給400 mL12.5%碳水化合物），安慰劑組（n=17，補給非碳酸甜味劑）和夜間禁食禁飲組（n=17）三組。

其中12.5%碳水化合物組和安慰劑組在術(shù)前3h補給，并在1h內完成。通過(guò)測定各組術(shù)前術(shù)后穩定模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR），評估術(shù)前口服12.5%碳水化合物對患者的影響。研究結果表明，相比禁食禁飲組和安慰劑組，術(shù)前飲用12.5%碳水化合物飲料可以通過(guò)刺激磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/PKB）通路顯著(zhù)降低術(shù)后胰島素抵抗（圖2）。

圖2 12.5%碳水化合物組、安慰劑組和禁食禁飲組患者HOMA-IR評分比較。

?：P < 0.001 12.5%碳水化合物組VS.安慰劑組和禁食禁飲組

同樣的，一項前瞻性隨機對照試驗，共入組50名患者，并將其隨機分為口服12.5%碳水化合物組（n=25，補給12.5%碳水化合物溶液）和對照組（n=25，禁飲禁食）。碳水化合物組在術(shù)前8小時(shí)口服800 mL12.5%碳水化合物，術(shù)前2h口服400 mL12.5%碳水化合物；對照組則在術(shù)前8小時(shí)完全禁飲禁食。通過(guò)測定患者手術(shù)前后不同時(shí)期HOMA-IR評分，發(fā)現術(shù)前口服12.5%碳水化合物可以顯著(zhù)降低患者術(shù)后胰島素抵抗。

圖3 術(shù)前口服12.5%碳水化合物組和對照組患者手術(shù)前后不同時(shí)期HOMA-IR評分結果

可見(jiàn)，相對于傳統禁食禁飲和術(shù)前飲用甜味水，擇期手術(shù)患者在術(shù)前飲用一定量的12.5%碳水化合物，可以顯著(zhù)降低胰島素抵抗，加速康復，改善預后。

降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率術(shù)前口服12.5%碳水化合物患者獲益

術(shù)后惡心嘔吐是麻醉最主要的并發(fā)癥。盡管醫護人員為患者制定了一系列預防和治療術(shù)后惡心嘔吐的措施，但仍有20%至40%的患者出現術(shù)后惡心嘔吐等癥狀。

有調查結果顯示，術(shù)后惡心嘔吐甚至比疼痛更讓人無(wú)法忍受，與此同時(shí)，惡心嘔吐還會(huì )導致電解質(zhì)失衡、脫水、感染和誤吸，并延長(cháng)住院時(shí)間，增加住院費用。近年來(lái)，有不少研究報告指出，在麻醉誘導前2h攝入高碳水化合物可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

2013年10月，Neslihan Yilmaz等發(fā)表了一篇題為《Preoperative carbohydrate nutrition reduces postoperative nausea andvomiting compared to preoperative fasting》”的隨機、雙盲、對照、前瞻性研究，結果表明：術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的惡心嘔吐有一定的療效。

研究目的

比較手術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%碳水化合物與手術(shù)前夜開(kāi)始禁食禁飲對胃pH值、胃殘余體積、術(shù)后惡心嘔吐和止吐劑消耗的影響。

研究方法

入選標準：40例ASA I-II，年齡18歲至60歲，擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，且符合ASA指導原則可以在術(shù)前飲用清亮液體的成人患者。

研究分組：根據計算機生成的隨機列表，將患者隨機分為禁食禁飲組（F組，n=20）和口服12.5%碳水化合物組（C組，n=20）。F組患者術(shù)前禁食禁飲8h，C組術(shù)前2 h口服400 mL12.5%碳水化合物。

主要指標：平均動(dòng)脈壓，心率，術(shù)前焦慮評分，胃液pH，胃殘余體積，術(shù)后患者惡心嘔吐描述評分（Verbal Descriptive Scale， VDS）。

研究結果

一、相比于禁食禁飲組，術(shù)前口服12.5%碳水化合物可降低術(shù)前焦慮。兩組胃容量與pH值無(wú)顯著(zhù)差異。

表1 兩組血液動(dòng)力學(xué)參數、并發(fā)癥發(fā)生幾率，術(shù)前焦慮評分，胃殘余量和pH值超過(guò)/低于基值20%患者數。注：ndev：超過(guò)基線(xiàn)值20%的患者數/比例；a:血氧飽和度<92%患者數；b：ndev患者占總患者比例；*: P<0.05

二、口服12.5%碳水化合物組患者術(shù)后24 h VDS和術(shù)后24 h內止吐劑消耗顯著(zhù)低于禁飲禁食組。

表2 兩組術(shù)后24 h惡心嘔吐評分和24 h內總止嘔藥消耗量。注：* :P < 0.05；ndev：超過(guò)基線(xiàn)值20%的患者比例；止嘔藥為甲氧氯普胺（Metoclopropamide），劑量10 mg

圖1 禁食禁飲組及口服12.5%碳水化合物組患者惡心嘔吐評分和止嘔藥使用量比較

研究討論

臨床實(shí)踐和研究證明術(shù)前2h口服清亮液體并不會(huì )增加反流誤吸的發(fā)生率，因此許多國家在臨床實(shí)踐中已經(jīng)改變術(shù)前禁食禁飲標準，并建議在術(shù)前2h口服清亮液體。

碳水化合物可以有效緩解患者饑餓感、口渴感及焦慮，是術(shù)前口服補液的較好選擇，并且ASA等推薦的使用方法為術(shù)前8h口服800 mL，術(shù)前2h口服400 mL。

口服12.5%碳水化合物可以促進(jìn)胃排空，并且不會(huì )改變胃殘余量及pH，但是可以增加血液中葡萄糖濃度和血胰島素水平等。

術(shù)前口服一定量的碳水化合物可以有效降低患者惡心嘔吐等癥狀，減少止嘔藥的使用量。

提高術(shù)前舒適度術(shù)前口服12.5%碳水化合物患者獲益

自1946年Mendelson綜合征被報道以來(lái)，術(shù)前禁食禁飲已成常規，但長(cháng)時(shí)間禁食禁飲往往會(huì )導致患者強烈的饑渴感，加深其對手術(shù)的恐懼感，甚至可能導致脫水、低血壓、低血糖等癥狀。

近年來(lái)，隨著(zhù)患者對手術(shù)舒適度要求的提高以及快速康復理念的興起，如何在保障手術(shù)安全的同時(shí)盡量減少手術(shù)引起的應激反應成為臨床研究方向之一。

可喜的是大量臨床實(shí)踐證明，術(shù)前2h攝入12.5%碳水化合物可提高患者術(shù)前舒適度，如改善饑餓、口渴和焦慮等癥狀，且不會(huì )增加患者手術(shù)風(fēng)險。

由Cakar 等發(fā)表的一項隨機、對照臨床研究中，將90名擇期甲狀腺切除的患者隨機分成三組：經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組（n=30），靜脈注射5%葡萄糖溶液組（n=30），及術(shù)前禁食禁飲組（n=30）。

通過(guò)視覺(jué)模擬評分（Visual Analog Scale, VAS）評估患者術(shù)前舒適度和術(shù)后并發(fā)癥。結果發(fā)現，注射葡萄糖組和禁食禁飲組患者術(shù)前饑餓、口渴、口干、虛弱、惡寒及頭痛VAS評分均顯著(zhù)高于經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組患者（圖1）。

圖1 經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組、靜脈注射5%葡萄糖溶液組及禁食禁飲組患者舒適度評估結果。*：經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組 VS.靜脈注射5%葡萄糖溶液組或禁食禁飲組差異顯著(zhù)，P < 0.05。

另一項隨機、對照、雙盲臨床試驗中，Hausel等將252名ASAⅠ-Ⅱ擇期進(jìn)行腹部手術(shù)患者隨機分為三組，經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組（n=80），安慰劑組（給予清水，n=86）和禁食禁飲組（n=86）。

其中術(shù)前經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組和安慰劑組患者于手術(shù)前夜飲用800mL相應的飲品，并在術(shù)前2小時(shí)飲用400mL。通過(guò)VAS評分評估患者術(shù)前舒適度。

結果發(fā)現，術(shù)前經(jīng)口補充12.5%碳水化合物的患者在等待手術(shù)期間的饑餓感和焦慮感等顯著(zhù)低于安慰劑組和禁食禁飲組患者（圖2）。 

圖2 經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組、安慰劑組及禁食禁飲組患者舒適度評估結果。

注：i:禁食禁飲組增加趨勢；d：經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組下降趨勢；

*：P < 0.05經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組VS 靜脈注射5%葡萄糖或禁食禁飲；

???：P< 0.001 經(jīng)口補充12.5%碳水化合物組或安慰劑組VS 禁食禁飲組。

術(shù)前經(jīng)口補充12.5%碳水化合物與靜脈注射葡萄糖、口服安慰劑及術(shù)前禁食禁飲相比，可以有效改善患者術(shù)前口渴、口干、饑餓及焦慮等癥狀。

相反，在長(cháng)時(shí)間的禁食禁飲后進(jìn)行有創(chuàng )手術(shù)，將會(huì )使患者的血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，甚至使患者出現虛脫而休克。

因此，將術(shù)前禁食禁飲時(shí)間適當縮短，并補充適量12.5%碳水化合物，利于增加患者的術(shù)前舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后病情恢復。

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