家庭腸內營(yíng)養支持

隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是腸內營(yíng)養制劑和置管技術(shù)的發(fā)展，使越來(lái)越多的患者能夠在家庭中接受營(yíng)養支持治療。家庭腸內營(yíng)養（home enteral nutrition，HEN）在20世紀80年代開(kāi)始在美國興起，并迅速發(fā)展起來(lái)。由于其簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟，HEN已越來(lái)越受到患者和家屬的青睞。 一、HEN的定義 HEN是在專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養支持小組指導下，在家庭內進(jìn)行的腸內營(yíng)養支持。HEN適用于胃腸道功能基本正常，但口服飲食不能滿(mǎn)足營(yíng)養需要者，并且可出院在家庭中接受腸內營(yíng)養支持的患者，是醫院內腸內營(yíng)養支持的延續。家庭腸外營(yíng)養（home parenteral nutrition，HPN）技術(shù)要求較高，并發(fā)癥較嚴重，故使用較少。HEN應用簡(jiǎn)便、安全，是目前主要的應用形式。它的優(yōu)點(diǎn)是能減少醫療費用，提高患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)國內外進(jìn)行HEN的患者不斷增加，已經(jīng)成為營(yíng)養支持及社會(huì )醫療改革值得關(guān)注及發(fā)展的方向之一。 二、HEN的適應證和禁忌證 1、適應證HEN的應用范圍很廣泛，包括中樞神經(jīng)系統疾病、腫瘤、消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸病、厭食等疾病，最多見(jiàn)的是腫瘤引起患者進(jìn)食減少，其次是吞咽障礙患者。根據其治療時(shí)間的不同，具體可分為短期和長(cháng)期2類(lèi)。短期應用HEN的患者包括大手術(shù)后的早期、一些疾病的早期康復階段。這類(lèi)患者接受HEN后可能提前出院，依靠腸內營(yíng)養支持以補充經(jīng)口攝入的不足，維持營(yíng)養狀態(tài)。待患者康復之后就能擺脫HEN，自行攝食。HEN應用的時(shí)間為2～3周。 長(cháng)期HEN的患者主要是意識喪失患者，不能自覺(jué)進(jìn)食，而胃腸功能正常，可通過(guò)鼻胃管或胃/空腸造瘺輸注營(yíng)養液?？谇?、頜面部腫瘤患者，關(guān)節活動(dòng)受限，腫瘤壓迫或瘤體堵塞影響進(jìn)食，或口腔、咽部手術(shù)后無(wú)法吞咽，可經(jīng)管飼喂養。鼻咽癌放療后吞咽困難、食管氣管瘺或食管狹窄患者，可通過(guò)胃/空腸造瘺輸注營(yíng)養液。 2、禁忌證HEN的禁忌證主要為高流量的腸外瘺、胃腸道出血、腸梗阻等。 三、開(kāi)展HEN的基本條件  開(kāi)展HEN的基本條件包括：專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養支持小組；能獲得各種腸內營(yíng)養制劑；家庭成員的參與；管理部門(mén)的支持；社會(huì )的配合；團體的協(xié)作。專(zhuān)業(yè)營(yíng)養支持小組負責制訂與調整營(yíng)養治療方案、建立和維護輸注途徑、監測與評估療效、處理并發(fā)癥、隨訪(fǎng)患者，以及決定中止、繼續或變換營(yíng)養支持等。營(yíng)養支持小組應包括醫師、護士、營(yíng)養師、藥劑師及心理學(xué)專(zhuān)家等?；颊呒凹覍僭诔鲈呵皯邮芟嚓P(guān)培訓，主要包括腸內營(yíng)養管的護理及維護、腸內營(yíng)養的輸注方法、并發(fā)癥的監測及發(fā)現、建立與醫師及小組成員的聯(lián)系方法以及建立腸內營(yíng)養制劑的供應渠道等采用HEN的適宜室內溫度為18～20℃，濕度為50%～60%，室內要注意經(jīng)常通風(fēng)換氣，并定期用消毒液噴灑地面進(jìn)行消毒。 四、營(yíng)養評定及營(yíng)養需要量 在開(kāi)始營(yíng)養支持前，必須對患者進(jìn)行營(yíng)養評定，來(lái)決定營(yíng)養支持的方式、方法及營(yíng)養需要量，通過(guò)臨床檢查、人體組成測定、人體測量、生化檢查及多項綜合營(yíng)養評價(jià)等手段，判定機體營(yíng)養狀況。然而，準確的營(yíng)養狀況評價(jià)往往十分困難，現有的各種評價(jià)方法均存在一定的局限。目前，還缺乏一種或一類(lèi)特異的指標來(lái)準確、全面地評定營(yíng)養狀況客觀(guān)營(yíng)養學(xué)指標包括人體測量（體重、身高、體重指數、皮褶厚度等）、血漿蛋白質(zhì)、氮平衡與凈氮利用率、肌酐、外周血淋巴細胞計數等。主觀(guān)營(yíng)養學(xué)指標包括食欲、飲食量變化、有無(wú)胃腸道癥狀/障礙或病史、器官功能狀態(tài)、營(yíng)養缺乏所引起的生理癥狀等。能量及蛋白質(zhì)需要量，根據患者營(yíng)養狀態(tài)及疾病狀態(tài)來(lái)決定。能量需要量可通過(guò)能量公式計算，在大多數情況下，能量需要量為83.68～146.40kJ/kg/d，蛋白質(zhì)需要量為1.0～1.5g/kg/d。如果患者已有營(yíng)養不良，為恢復營(yíng)養狀態(tài)，營(yíng)養需要量可能更高。液體需要量成人為35ml/kg/d。應重視發(fā)熱、腹瀉、嘔吐所引起的額外丟失水量，也需要補充。如果出、入量計算不準確，會(huì )引起脫水。在多數情況下，每天腸內營(yíng)養提供4184kJ能量時(shí)，腸內營(yíng)養配方大多已含有足夠的維生素、礦物質(zhì)，僅在很少情況下需額外補充礦物質(zhì)和其他特殊的營(yíng)養物。HEN需仔細地進(jìn)行監測、指導及調整。調整的根據是定期營(yíng)養評定的結果，隨患者的體重、活動(dòng)量的增加而增加。 五、HEN的途徑 成功的HEN需要可靠、低風(fēng)險（安全）、舒適的輸入途徑。經(jīng)?；蜷L(cháng)時(shí)間因為管道問(wèn)題中斷營(yíng)養輸入會(huì )挫傷患者和照看者的信心并導致再住院。應仔細考慮放置的位置和選擇的管道類(lèi)型，包括管徑的大小以盡量減少并發(fā)癥。在選擇導管時(shí)醫師需考慮營(yíng)養支持的時(shí)間、使用的營(yíng)養液類(lèi)型、粘稠度、輸入的量和速度。 1、置管方法腸內營(yíng)養的途徑，由最初的單一途徑——鼻胃管逐步發(fā)展。近年來(lái)，隨著(zhù)經(jīng)皮內鏡下放置胃管/腸造口管（PEG/PEJ）手術(shù)的開(kāi)展，HEN得到了進(jìn)一步發(fā)展。目前主要的途徑有：經(jīng)鼻置管于胃、十二指腸或空腸；手術(shù)胃、空腸造口術(shù)；經(jīng)皮內鏡下胃、空腸造口術(shù)；腹腔鏡下胃、空腸造口術(shù)；X線(xiàn)透視下胃、空腸造口術(shù)。 鼻胃、腸管適用于短期（<6周）使用HEN。在家中可以進(jìn)行鼻胃、腸管的插入，手術(shù)、內鏡、腹腔鏡下及透視下的胃或空腸造口，適用于長(cháng)期或終生的HEN。PEG可以減少誤吸等并發(fā)癥，更適合長(cháng)期HEN，同時(shí)較經(jīng)鼻置管發(fā)生移位的可能性小，同時(shí)在衣服的覆蓋下，外觀(guān)好。長(cháng)期使用經(jīng)皮內鏡下胃腸造口可以更換為按鈕式（button）的導管，外觀(guān)更佳，護理亦更容易。 每種置管方法均有優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，醫師與患者應在置管前進(jìn)行充分討論、交流，以決定何種方法。 2、灌食管的位置取決于胃功能狀態(tài)及有無(wú)誤吸、反流的危險。當胃出現排空障礙時(shí)，十二指腸或空腸可以安全使用。當存在反流危險、意識障礙、誤吸史時(shí)，發(fā)生誤吸的危險性大，十二指腸或空腸內灌食更為合適。對高位小腸瘺患者，將灌食管在X線(xiàn)下送到瘺口遠端，利用遠端的小腸消化、吸收腸內營(yíng)養。 3、喂養方式有定時(shí)推注（bolus feeding）、重力滴注（gravity feeding）和輸液泵滴注（pump feeding）。每種方式各有優(yōu)、缺點(diǎn)，需要考慮時(shí)間的花費、活動(dòng)的方便、費用及并發(fā)癥的預防（如誤吸和腹瀉）。腸內營(yíng)養一般推薦使用輸液泵，尤其是有誤吸風(fēng)險的老人和兒童、胃腸功能障礙患者和夜間輸液的患者。而對年輕、能活動(dòng)、胃腸功能正常的患者使用輸液泵是沒(méi)有必要的。 六、HEN制劑的選擇 醫師應根據患者的病情、需要量及患者的耐受程度，幫助決定選用要素膳、標準配方制劑或添加膳食纖維以及特殊配方的腸內營(yíng)養。HEN須根據患者的特點(diǎn)選擇營(yíng)養液，胃腸道的消化吸收能力是決定營(yíng)養液選擇的主要因素。其他需要考慮的是：營(yíng)養狀態(tài)、疾病狀況、胃腸道功能、腎功能、液體耐受性、電解質(zhì)平衡及輸注途徑、經(jīng)濟情況等 1、能量密度能量密度與營(yíng)養素含量有關(guān)，決定熱量攝入，與制劑水分的含量成反比。常用的制劑能量密度分為4.184kJ/ml、6.276kJ/ml和8.368kJ/ml 3種。高熱量密度（6.276～8.368kJ/ml）可在一些需要限制液體量或需要增加能量的患者中應用。 2、蛋白質(zhì)含量及來(lái)源蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)產(chǎn)生的能量占總能量的百分率（即能量分配百分率）表示。高氮制劑的蛋白質(zhì)能量>20%（22%～24%），標準制劑的蛋白質(zhì)能量<20%。高蛋白質(zhì)配方適合于對蛋白質(zhì)需要量大，或蛋白質(zhì)需要量正常而需要減少能量的患者中應用。蛋白質(zhì)的來(lái)源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸。 3、滲透壓滲透壓與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高張制劑易引起腹瀉及其他腸道反應，標準整蛋白的腸內配方通常是等張的，約300mmol/L H2O，等張配方耐受性好。整蛋白為氮源的腸內營(yíng)養制劑其滲透壓較低，而要素型腸內營(yíng)養制劑的滲透壓則較高 4、脂肪含量及來(lái)源可分為標準型（>20%）、低脂肪型（5%～20%）及極低脂肪型（<5%）。顯著(zhù)吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜用低脂肪型制劑。脂肪來(lái)源包括長(cháng)鏈脂肪酸（LCT）或中鏈脂肪酸（MCT）或LCT＋MCT混合物。要素飲食含有MCT以增加脂肪吸收，通過(guò)LCT提供必需脂肪酸。 5、乳糖含量為了避免乳糖的不耐受，大多腸內營(yíng)養不含或僅含少量乳糖。 6、膳食纖維含量膳食纖維從糞中吸收水分，有助于控制腹瀉，又可以增加糞的容量，有助于減輕便秘，具有雙向調節作用。凡含有膳食纖維的制劑，對胃腸道功能障礙患者有益。大豆多糖是常使用的膳食纖維，含95%的不溶性及5%可溶性纖維?？扇苄岳w維有助于控制血糖、血脂，并且通過(guò)發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，可以促進(jìn)結腸黏膜細胞的生長(cháng)與水、鈉的吸收。 7、投給途徑有的制劑管飼或口服均可，有的因口味不佳僅用于管飼。 8、其他在腸內營(yíng)養制劑中加入調味劑，可以增加味覺(jué)，但同時(shí)?？梢饾B透濃度增加。營(yíng)養制劑的劑型（液體、粉劑）、價(jià)格等也有區別。在某些疾病狀態(tài)器官功能障礙時(shí)，需使用特殊配方，如專(zhuān)門(mén)為肺、腎、肝功能不全和糖尿病患者而設計的腸內營(yíng)養配方。如果決定使用特殊配方，必須進(jìn)行嚴密地監測以判斷使用效果。 七、HEN的費用來(lái)源 目前在美國HEN費用的46%來(lái)自醫療保建（medicare），17%來(lái)自醫療補助（medicaid），35%來(lái)自商業(yè)保險，2%來(lái)源于其他。而在法國、德國、意大利、西班牙和英國，HEN的所有費用由政府支付，在比利時(shí)、丹麥和波蘭，患者必須負擔全部或部分費用。然而目前我國院外營(yíng)養支持的腸內營(yíng)養制劑、隨訪(fǎng)的費用尚無(wú)法定的支付方法。因此在一定程度上制約了HEN的開(kāi)展。 八、HEN的并發(fā)癥及處理 HEN的并發(fā)癥主要分為：①機械性并發(fā)癥，主要包括導管移位，喂養管堵塞、斷裂等，與導管及設備有關(guān)；②胃腸道并發(fā)癥，主要包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等；③代謝性并發(fā)癥，主要包括水代謝異常、糖代謝異常等；④感染性并發(fā)癥，主要包括吸入性肺炎、營(yíng)養液污染、造口旁皮膚感染等。 鼻胃、腸管的移位如果未能及時(shí)發(fā)現，可能引起營(yíng)養液輸入鼻咽、食管或腹腔中。因此，患者和家屬應學(xué)會(huì )判斷導管是否移位的方法，如測量體外導管的長(cháng)度，在灌食前常規進(jìn)行檢查是否有移位的可能。如發(fā)現有強烈咳嗽、嘔吐等，應考慮有導管移位可能。如果使用鼻腸管的患者發(fā)生嘔吐，應及時(shí)向醫師報告。腸內營(yíng)養管由于長(cháng)期使用可能導致滲漏、損壞或斷裂，因此需要詳細記錄導管的型號、廠(chǎng)家及品牌，以便于修復、更換或拔除。 導管阻塞的預防勝于治療。其主要原因可能與經(jīng)管給藥或沖洗不充分有關(guān)。HEN患者可能自行灌注家庭配制的飲食，但導管的管徑較細，不允許這樣應用。如果自制的飲食醫師同意使用，也應充分攪拌混勻成細的勻漿后再行管飼。必須使用藥物時(shí)，應爭取另選途徑或使用液體形式。輾碎的藥物不能放入腸內營(yíng)養輸注袋中，否則可能發(fā)生堵管。最好的沖管方法是用氯化鈉溶液經(jīng)常定時(shí)沖洗，這樣也可以補充一定量的水分，除外存在限制液體攝入的患者。 手術(shù)、內鏡和X線(xiàn)透視下胃腸造口最常見(jiàn)并發(fā)癥之一是造口處的感染。表現為造口處出現紅腫、引流液流出，甚至壞死。一旦造口處愈合，并不需在造口管下蓋以敷料。導管太松易引起滲漏。造口處的肉芽組織可使用硝酸銀棒清除，以防出血、結痂?；颊邔Ч芸谔幦绻霈F引流液滲出、疼痛、腫脹或刺激癥，需馬上向醫師報告。經(jīng)皮內鏡下或X線(xiàn)透視下胃腸造口術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一是造口后早期，因造口部胃壁與前腹壁接觸不緊密而有滲漏，發(fā)生腹膜炎。因此，在造口后早期應由醫師、護士嚴密觀(guān)察處理。反流、誤吸的危險應在建立導管途徑的時(shí)候就考慮到。在給患者輸注中及完成后的1h內，應采用斜坡位。站立位或僅墊枕頭將會(huì )增加腹內壓，增加反流機會(huì )。 九、監測與隨訪(fǎng) 監測應由患者自己、家屬、醫師共同完成，HEN盡管相對安全，但如果沒(méi)有有效的監測和及時(shí)的處理，仍存在安全同題。HEN營(yíng)養支持小組應主動(dòng)的定期監測與隨訪(fǎng)，使患者及家屬盡可能的實(shí)施治療方案，并指導他們觀(guān)察體重變化、褥瘡情況、營(yíng)養液和水分輸注不足等問(wèn)題。不要等到患者出現嚴重不適時(shí)才與醫師聯(lián)系。居家情況下有效的營(yíng)養狀態(tài)評估方法是監測每天的攝食及體重變化。 患兒的正常生長(cháng)發(fā)育是HEN監測的一個(gè)重要指標。體力的恢復、器官功能的改善是最為重要的營(yíng)養狀態(tài)改善的指標。對病情平穩的患者臨床監測只要每1～2個(gè)月稱(chēng)量體重了解體重的變化，觀(guān)察患者對營(yíng)養液是否耐受（腹瀉、嘔吐、惡心、腹脹、腹痛）。對一些病情較復雜的患者要注意液體的攝入，并需要實(shí)驗室檢查以了解機體的內環(huán)境改變及營(yíng)養狀態(tài)的改變。 患者、家屬與醫師之間經(jīng)常保持聯(lián)系是保證治廳方案順利進(jìn)行所必須的。HEN開(kāi)始時(shí)患者需要每天與醫師通電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，以后每周、每月進(jìn)行1次穩定的患者可每季度或半年隨訪(fǎng)1次。HEN并發(fā)癥少且無(wú)嚴重并發(fā)癥，安全可靠，可控性好，能夠有效地改善和維持患者營(yíng)養狀況，提高生活質(zhì)量，減少醫療費用。 十、展望 一些發(fā)達國家開(kāi)展腸內、腸外營(yíng)養較早，HEN非常普遍，同時(shí)涉及HEN的研究相應增加。而國內社區發(fā)展不夠完善，腸內、腸外營(yíng)養仍處于摸索階段，相信隨著(zhù)我國經(jīng)濟的增長(cháng)和醫療水平的提高，尤其是營(yíng)養支持水平的提高，將使腸內營(yíng)養支持能在家庭中安全進(jìn)行。隨著(zhù)醫療體制的改革、醫療資源的限制和人們對生活質(zhì)量的要求，將有更多的患者選擇HEN。家庭營(yíng)養支持小組的管理對于HEN的成敗將起至關(guān)重要的作用，合理、有效地管理將使HEN得到迅速發(fā)展。 參考文獻 [1] 江志偉, 李強, 汪志明, 等. 家庭腸內營(yíng)養支持的應用. 腸外與腸內營(yíng)養, 2006, 13 (6): 353-358. 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