臨床營(yíng)養療法的挑戰與機遇

任建安

南京軍區南京總醫院主任醫師

《腸外與腸內營(yíng)養》雜志主編

時(shí)間總是如白駒過(guò)隙，中國臨床營(yíng)養療法在黎介壽院士的倡導下，在廣大臨床營(yíng)養工作者的努力下，在醫藥工業(yè)界的支持下，已度過(guò)波瀾壯闊的四十余載。中國臨床營(yíng)養療法保持了與歐美同步發(fā)展。營(yíng)養療法已成為臨床治療的重要一環(huán)。

通過(guò)《腸外與腸內營(yíng)養》雜志，廣大臨床營(yíng)養工作者分析研究國內臨床營(yíng)養療法的難題，總結臨床營(yíng)養支持的經(jīng)驗，介紹國際臨床營(yíng)養療法動(dòng)態(tài)，普及臨床營(yíng)養療法知識與技能?！赌c外與腸內營(yíng)養》雜志在推動(dòng)中國臨床營(yíng)養療法的發(fā)展中起到了重要的推波助瀾的作用。伴隨著(zhù)臨床實(shí)踐的進(jìn)展，臨床營(yíng)養療法正面臨著(zhù)無(wú)數的挑戰與機遇。

1　對現有營(yíng)養療法原則和方法的更深入認識

隨著(zhù)人們對營(yíng)養療法重要性的認識，營(yíng)養療法的范圍在不斷擴大，研究也在深入。自然也對過(guò)去的原則、方法甚至是適應證就有了新的思考和質(zhì)疑。

首先是決定最合理營(yíng)養物質(zhì)的需要量。隨著(zhù)能量代謝臨床測量的普及，人們已認識到按傳統方法估算營(yíng)養物質(zhì)需要量的方法存在著(zhù)過(guò)度供給的危害。過(guò)度供給能量底物，會(huì )加重已受損的線(xiàn)粒體損害，加重全身炎性反應。實(shí)際測量并給予營(yíng)養底物是較為理想的方法。但對重癥患者，即使按照實(shí)際測量的能量消耗供給營(yíng)養底物，機體也不一定能充分利用這些物質(zhì)，故有了低熱量營(yíng)養支持的理論。但低到多少為宜，是一個(gè)值得進(jìn)一步研究的課題【1】。

無(wú)論是重癥患者，還是擇期術(shù)后的患者，選擇腸內營(yíng)養（EN）還是腸外營(yíng)養（PN），是臨床營(yíng)養自誕生之日起就一直探討的問(wèn)題【2】。EN肯定有助于重癥患者的早期恢復，但也有能量供給不足之慮。通過(guò)部分EN實(shí)現改善腸道屏障功能，增加部分PN補充欠缺的能量與蛋白質(zhì)也是一個(gè)明智的策略。但是，對因腸道功能障礙而不能應用EN的患者，PN怎樣使用才能最大程度減少代謝與相關(guān)的并發(fā)癥，值得工業(yè)界與臨床醫師共同努力。

通過(guò)腔靜脈置管輸注PN液是最為傳統的PN實(shí)施途徑。但置入腔靜脈的導管最終會(huì )出現不可避免的血管內導管感染，采用外周靜脈輸注營(yíng)養液也稱(chēng)外周腸外營(yíng)養（PPN）是防止這一并發(fā)癥的有效選擇。其理論依據是現行的PN液滲透濃度已較過(guò)去明顯下降，外周靜脈已可耐受?！叭弦弧奔夹g(shù)混合營(yíng)養液、低滲透濃度的脂肪乳劑供能和實(shí)際營(yíng)養物質(zhì)需要量下降，是PN液滲透濃度下降的根本原因。盡管如此，PPN的唯一不足是還有一定比率的外周靜脈炎發(fā)生。研究PPN的輸注技術(shù)與方法是廣泛推廣PPN的關(guān)鍵。

為了及時(shí)開(kāi)展EN支持，臨床上提出了各種EN的給予方法，如術(shù)后預防性空腸造口或術(shù)中預置經(jīng)鼻的空腸飼養管等。但也認識到，在再次手術(shù)患者特別是伴有營(yíng)養不良與感染的患者，進(jìn)行空腸造口反而有一定風(fēng)險。術(shù)中預置鼻空腸管也會(huì )增加術(shù)后手術(shù)部位的感染與腹腔感染，增加住院時(shí)間，且并不能增加患者耐受放化療的能力【3】。取而代之的則是術(shù)后在內鏡輔助下或X線(xiàn)下導絲引導的鼻空腸管的放置。這類(lèi)鼻空腸管的放置也不是常規應用于胃腸道手術(shù)后，而僅考慮應用于胃動(dòng)力障礙或上消化道并發(fā)癥的患者。這些技術(shù)實(shí)施的時(shí)機與對象均值得進(jìn)一步細化和探討。

2　新理論、新概念促進(jìn)腸內腸外營(yíng)養的進(jìn)一步發(fā)展

腸功能障礙是PN與EN賴(lài)以存在的基礎，也是臨床營(yíng)養工作者最為關(guān)心的問(wèn)題?！凹毙晕改c損害”（AGI）是重癥醫學(xué)者對腸功能障礙深入認識后提出的概念。它將創(chuàng )傷、感染等應激所致的胃腸道功能障礙重新定義為損害（injury），如急性肺損害和急性腎損害概念一樣，其目的是為了吸引更多的人關(guān)心胃腸道功能障礙，也是進(jìn)一步細分胃腸損害，以早期診斷與防治胃腸道功能障礙【4】。

AGI將胃腸損害由輕至重分為四級。腸功能衰竭僅是AGI的最后一個(gè)階段。這個(gè)分類(lèi)有助于臨床醫師認識即將發(fā)生和正在發(fā)生的腸道功能障礙，及早采取合理的干預措施。Ⅰ級AGI多見(jiàn)于術(shù)后、創(chuàng )傷應激或缺血缺氧，此時(shí)及早給予EN是防止胃腸道功能進(jìn)一步損傷的關(guān)鍵。Ⅳ級AGI為胃腸道損傷至衰竭階段，已無(wú)法開(kāi)展EN支持。Ⅱ級和Ⅲ級AGI如何早期給予EN，在不能恢復EN時(shí)，如何合理使用PN而盡可能地避免并發(fā)癥均值得研究。AGI分類(lèi)的不足之處是未考慮到腸屏障功能的損害。

持續性炎癥反應與免疫抑制和分解代謝綜合征（PICS）是對全身性炎癥反應的深入認識【5】。PICS是解釋慢性重癥（CCI）較為合理的病理生理理論【6】。正是反復的創(chuàng )傷、感染應激誘導的PICS才導致患者變?yōu)镃CI狀態(tài)。這是防治CCI的重要理論依據。營(yíng)養支持特別是EN支持則有可能逆轉這一頑疾，但需要動(dòng)物實(shí)驗和臨床研究的證實(shí)。

手術(shù)后加速康復（ERAS）策略的引進(jìn)與討論促進(jìn)了人們對EN與PN支持在外科患者圍手術(shù)期作用的思考【7】。推廣ERAS的前提是術(shù)前的準備、溝通、多模式止痛和微創(chuàng )外科的廣泛開(kāi)展，從而可以對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一系列處理措施進(jìn)行的省略、簡(jiǎn)化和改良。疾病的早期診斷，使大部分患者在還未出現營(yíng)養狀態(tài)障礙時(shí)得到治療。這是ERAS得以實(shí)施的另一個(gè)重要前提。

ERAS是醫師、患者和管理部門(mén)共同的美好心愿。但在國內，患者就醫時(shí)已存在疾病導致的不同程度的營(yíng)養不良是當前不爭的事實(shí)。而營(yíng)養不良是術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。對營(yíng)養不良的患者如不加干預，實(shí)現ERAS則有困難。需要指出的是，循證醫學(xué)中有關(guān)ERAS的所謂高質(zhì)量研究多是選擇一些可比性強的均一對象，去除了各種慢性器官功能不全、糖尿病和營(yíng)養不良等臨床高?；颊?，而這些患者正是臨床營(yíng)養療法所要關(guān)心的人群。對這類(lèi)患者強行推廣ERAS則有風(fēng)險，因此，對該類(lèi)患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養療法成為一個(gè)值得重視和研究的問(wèn)題。

“術(shù)前預康復”可能是解決這類(lèi)患者術(shù)后快速康復、值得推廣研究的重要策略【8】。通過(guò)術(shù)前營(yíng)養支持和功能鍛煉，盡可能地逆轉能量與蛋白質(zhì)的不足，是促進(jìn)患者加速康復、事半功倍的必要措施。外科患者如有營(yíng)養不良，寧愿推遲手術(shù)，也要進(jìn)行7～14d的營(yíng)養支持，且最好是EN支持。這一措施可減少50%的術(shù)后并發(fā)癥。其實(shí)，ERAS也強調術(shù)前營(yíng)養的評估與糾正營(yíng)養不良。在當前的醫療環(huán)境下，外科醫師不能僅將眼光限定在術(shù)后措施的簡(jiǎn)化與縮短住院日上。

3　營(yíng)養制劑的進(jìn)一步完善

近10年來(lái)，EN和PN制劑與配制技術(shù)均有了長(cháng)足的發(fā)展，臨床醫師應了解每一制劑的特點(diǎn)與不足，才能做到針對病情合理選用。

將葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸制劑“三合一”的工業(yè)技術(shù)，促進(jìn)了PN廣泛普及。倘若將“三合一”營(yíng)養液當成“全合一”營(yíng)養液長(cháng)期使用，則可導致維生素和微量元素更快速的缺乏。臨床上已發(fā)現，單純使用“三合一”營(yíng)養液不補充水溶性維素，患者會(huì )迅速出現維生素B1不足，出現“威尼克斯腦病”的癥狀，表現逆行性記憶障礙、視物模糊和易怒與穢語(yǔ)癥等癥狀。若能及時(shí)發(fā)現并予糾正，上述癥狀尚為可逆。若癥狀遷延未能及時(shí)發(fā)現并補充水溶性維生素，癥狀會(huì )進(jìn)一步加重，甚至危及生命。

同樣，無(wú)論是使用“三合一”還是醫院內配制的營(yíng)養液，缺少任何一種營(yíng)養素均不能稱(chēng)為“全合一”。在全合一的營(yíng)養液中，維生素K、磷尤其不能缺少。缺少維生素K，患者很快會(huì )出現凝血機制障礙；而缺少磷，患者則會(huì )出現“再喂養綜合征”。

免疫營(yíng)養素、藥理營(yíng)養素或組織特異性營(yíng)養素都是強調某一特定的營(yíng)養物質(zhì)在營(yíng)養療法中的作用。多年來(lái)的大量研究發(fā)現，谷氨酰胺有促進(jìn)腸黏膜增殖，為白細胞提供能源底物的作用。而富含ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）的魚(yú)油則有下調過(guò)度炎性反應的作用。但是，近來(lái)也有臨床多中心研究在質(zhì)疑谷氨酰胺與魚(yú)油的作用【9】。這類(lèi)倡導與質(zhì)疑免疫營(yíng)養的研究，均有助于我們在臨床上選擇更合理的營(yíng)養制劑，來(lái)滿(mǎn)足不同患者的需要。

對精氨酸作用與不足的認識，是我們客觀(guān)認識免疫營(yíng)養素的經(jīng)典范例。早年的研究發(fā)現，精氨酸在腸道中可分解成精氨、精脒和腐氨，有促進(jìn)腸黏膜增殖的作用。應用于創(chuàng )傷和燒傷患者，可促進(jìn)腸黏膜增殖，改善患者的蛋白質(zhì)合成和預后作用。但精氨酸也有可能為體內誘導型一氧化氮合成酶（iNOS）提供底物的作用，從而大量產(chǎn)生NO，導致血管擴張，使膿毒癥休克的患者休克不易糾正。因此，在重癥膿毒癥和膿毒癥休克的患者就不宜使用富含大量精氨酸的腸內外營(yíng)養液【10】。PN液配方的組成與對代謝的擾亂，以致在患者應激狀態(tài)與長(cháng)期使用時(shí)易產(chǎn)生并發(fā)癥等，仍是PN有待進(jìn)一步研究改進(jìn)的方向。

國內原有的EN制劑均為管飼型，未考慮到患者味覺(jué)，難以口服。但臨床上實(shí)際存在著(zhù)完全可以口服但僅需要補充部分營(yíng)養底物的患者，如老年患者或放化療患者。還有部分患者完全為了治療而使用營(yíng)養液，如克羅恩病患者。研制或引進(jìn)口服EN制劑迫在眉睫。

值得注意的是，國家食品藥品監督管理總局已允許EN制劑以醫院食品形式銷(xiāo)售。國內許多廠(chǎng)家已發(fā)現了EN制劑所蘊含的巨大商機，紛紛上馬各種形式的EN制劑。這些制劑為臨床醫師與患者提供了更多的選擇，甚至可能全面降低EN的費用，使廣大患者受益。但這一領(lǐng)域也出現了魚(yú)龍混雜的局面。臨床營(yíng)養工作者應總結分析各種EN制劑臨床使用的實(shí)際效果與不足，提出改進(jìn)方法?！赌c外與腸內營(yíng)養》雜志也有責任積極發(fā)表這類(lèi)研究成果，推動(dòng)中國腸內營(yíng)養工業(yè)的進(jìn)步。

4　結語(yǔ)

無(wú)論醫療環(huán)境有多大變化，營(yíng)養不良仍然存在，“慢重癥”仍在ICU滯留，不同疾病不同階段的營(yíng)養療法方式仍需探討，新的理論與策略不斷涌現。正視這些問(wèn)題，普及營(yíng)養支持技術(shù)，探討最適于本國實(shí)際的最佳解決方案，正是《腸外與腸內營(yíng)養》雜志份內的事。

今后，本刊論文的發(fā)表形式將緊跟現代期刊的變化，發(fā)表更多針對現代臨床營(yíng)養療法難題的專(zhuān)題筆談，反映國外動(dòng)態(tài)的國際進(jìn)展和名家大師們撰寫(xiě)的專(zhuān)題綜述。要重點(diǎn)發(fā)表解答當前臨床困惑的文章，為重大發(fā)現提供綠色通道。為此，我們要邀請更多的年青審稿專(zhuān)家加入審稿隊伍，還要組成新的青年編委方陣，提高審稿效率，確保高質(zhì)量的研究得以迅速發(fā)表。展望未來(lái)，臨床營(yíng)養支持將更加普及，更多的患者將會(huì )受益于臨床營(yíng)養支持的發(fā)展。

參考文獻

1. Zanten AR. Full or hypocaloric nutritional support for the critically ill patient: is less really more? J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-1091.

2. Preiser JC, Zanten AR, Berger MM, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Crit Care. 2015;19(1):35-46.

3. Dann GC, Squires MH, Postlewait LM, et al. An assessment of feeding jejunostomy tube placement at the time of resection for gastric adenocarcinoma: A seven-institution analysis of 837 patients from the U. S. gastric cancer collaborative. J Surg Oncol. 2015;112(2):195-202.

4. Reintam BA, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384-394.

5. Vanzant EL, Lopez CM, Ozrazgat BT, et al. Persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome after severe blunt trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(1):21-30.

6. Daniela LMD. Chronic critical illness. N Engl J Med. 2014;370(2):175-177.

7. Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery: it's time to change practice! Nutr Clin Pract. 2016;31(1):18-29.

8. Kim S, Brooks AK, Groban L. Preoperative assessment of the older surgical patient: honing in on geriatric syndromes. Clin Interv Aging. 2015;10(1):13-27.

9. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-1497.

10. Fremont RD, Rice TW. Pros and cons of feeding the septic intensive care unit patient. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):344-350.

臨床營(yíng)養，特殊醫學(xué)用途配方食品，什么是臨床營(yíng)養