【臨床營(yíng)養】實(shí)用營(yíng)養學(xué)腸內營(yíng)養制劑的種類(lèi)

目前，市場(chǎng)上腸內營(yíng)養制劑的種類(lèi)多達100多種，容易引起混淆。但根據其組成分類(lèi)，腸內營(yíng)養制劑可分為要素型腸內營(yíng)養制劑、非要素型腸內營(yíng)養制劑、組件型腸內營(yíng)養制劑和特殊應用型腸內營(yíng)養制劑等4類(lèi)。

1）要素型腸內營(yíng)養制劑

（1）多肽為氮源的要素膳。

（2）氨基酸為氮源的要素膳。

2）非要素型腸內營(yíng)養制劑

（1）整蛋白為氮源的腸內營(yíng)養制劑勻漿膳。

（2）勻漿膳。

3）組件型腸內營(yíng)養制劑

（1）蛋白質(zhì)組件。

（2）糖類(lèi)組件。

（3）脂肪組件。

（4）維生素組件。

（5）礦物質(zhì)組件。

4）特殊應用型腸內營(yíng)養制劑

（1）嬰兒用腸內營(yíng)養制劑。

（2）肝功能衰竭用腸內營(yíng)養制劑。

（3）腎功能衰竭用腸內營(yíng)養制劑。

（4）肺疾患用腸內營(yíng)養制劑。

（5）創(chuàng )傷用腸內營(yíng)養制劑。

（6）先天性氨基酸代謝缺陷癥專(zhuān)用膳。

（一）要素型腸內營(yíng)養制劑

要素型腸內營(yíng)養制劑（elemental diet）是氨基酸或多肽類(lèi)、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。由于人小腸除具有游離氨基酸運輸體系外，其黏膜細胞的刷狀緣還存在二肽和三肽的轉運系統，多肽經(jīng)刷狀緣的肽酶水解為氨基酸后吸收入血液。故要素型腸內營(yíng)養制劑既能為人體提供必需的能量及營(yíng)養素，又無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收和利用。因此，要素型腸內營(yíng)養制劑主要適合于胃腸道消化和吸收功能部分受損的病人，如短腸綜合征、胰腺炎等患者。

一般說(shuō)來(lái)，要素型腸內營(yíng)養制劑的基本構成包括：①氮源，以2～3個(gè)氨基酸殘基的短肽構成的蛋白水解物為主，2％～28％為游離氨基酸；②碳水化合物能源，以淀粉水解而成的麥芽糖糊精為主，約50％為葡萄糖聚合物形式；③脂肪，主要是以長(cháng)鏈脂肪酸形式為主，部分產(chǎn)品含中鏈脂肪酸（表5-1）。目前臨床常用的幾種要素型腸內營(yíng)養制劑配方見(jiàn)附錄。

表5-1　要素型腸內營(yíng)養制劑的基本組成

要素型腸內營(yíng)養制劑具有以下特點(diǎn)：①營(yíng)養全面，要素型腸內營(yíng)養制劑中各類(lèi)營(yíng)養素含量可滿(mǎn)足推薦的膳食供給量標準；②無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收；③成分明確，明確的成分便于使用時(shí)對其進(jìn)行選擇，并可根據病理生理需要，增減某種或某些營(yíng)養素成分或改變其比例（如氮熱比等），以達到治療效果；④不含殘渣或殘渣極少，使糞便數量顯著(zhù)減少；⑤不含乳糖，適用于乳糖不耐受者；⑥口感差，氨基酸和（或）短肽制成的要素型腸內營(yíng)養制劑的氣味及口感不佳，故此類(lèi)制劑以管飼為佳。

（二）非要素型腸內營(yíng)養制劑

非要素型腸內營(yíng)養制劑（non-elemental diet）以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲［300～450mmol/L（300～450mOsm/L）］，口感較好，口服或管飼均可，使用方便，耐受性強。適于胃腸道功能較好的患者，是臨床上應用最廣泛的腸內營(yíng)養制劑。目前臨床常用的幾種非要素型腸內營(yíng)養制劑配方見(jiàn)附錄。

1.整蛋白為氮源的非要素型腸內營(yíng)養制劑（intact protein-based non-elemental diet）此類(lèi)制劑是臨床上應用最多的腸內營(yíng)養制劑，根據其蛋白質(zhì)來(lái)源、是否含乳糖或膳食纖維又可分為含牛奶配方、不含乳糖配方及含膳食纖維配方。

（1）含牛奶配方：氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白。蛋白質(zhì)生理價(jià)值高，口感較以大豆蛋白為氮源者為佳。適合于消化道功能正常者，其殘渣量極少，對消化腺刺激小。但該制劑含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受癥患者。

（2）不含乳糖配方：對于乳糖不耐受癥患者可考慮采用不含乳糖制劑，其氮源為可溶酪蛋白鹽、大豆蛋白分離物或雞蛋清固體。

（3）含膳食纖維配方：此類(lèi)制劑包括添加水果、蔬菜的勻漿膳和以大豆多糖纖維形式添加膳食纖維，適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉等患者。使用時(shí)應采用口徑較大的輸注管。

2.勻漿膳（homogenized diets）　勻漿膳系采用天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。其成分需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收和利用，且殘渣量較大，故適用于腸道功能正常的病人。此類(lèi)膳食一般包括商品勻漿膳和自制勻漿膳兩類(lèi)。前者系無(wú)菌即用的均質(zhì)液體，成分明確，可通過(guò)細孔徑喂養管，應用較為方便。其缺點(diǎn)在于營(yíng)養成分不易調整，價(jià)格較高。后者優(yōu)點(diǎn)為：①三大營(yíng)養素及液體量明確；②可根據實(shí)際情況調整營(yíng)養素成分；③價(jià)格較低；④制備方便、靈活。其缺點(diǎn)為：①維生素和礦物質(zhì)的含量不甚明確或差異較大；②固體成分易于沉降及黏度較高，不易通過(guò)細孔徑喂養管。

（三）組件型腸內營(yíng)養制劑

組件型腸內營(yíng)養制劑（module diet）是僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養素為主的腸內營(yíng)養制劑。它可對完全型腸內營(yíng)養制劑進(jìn)行補充或強化，以彌補完全型腸內營(yíng)養制劑在適應個(gè)體差異方面不夠靈活的缺點(diǎn)。亦可采用兩種或兩種以上的組件型腸內營(yíng)養制劑構成組件配方（modular formula），以適合病人的特殊需要。該類(lèi)制劑主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類(lèi)組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。

1.蛋白質(zhì)組件　其氮源為氨基酸混合物、蛋白質(zhì)水解物或高生物價(jià)整蛋白（包括牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白分離物等），不同氮源物質(zhì)可影響組件配方的營(yíng)養價(jià)值、滲透壓、黏度及口味。蛋白質(zhì)組件適用于創(chuàng )（燒）傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的情況。

2.脂肪組件　脂肪組件的原料有長(cháng)鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）兩種。LCT含豐富的必需脂肪酸，適合于必需脂肪酸缺乏病人。MCT適用于脂肪消化或吸收不良病人，但其不含必需脂肪酸，應用1周以上時(shí)應補充必需脂肪酸。此外，MCT的生酮作用較強，故不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。

3.糖類(lèi)組件　原料可采用單糖（包括葡萄糖、果糖和半乳糖）、雙糖（包括蔗糖、乳糖和麥芽糖）、低聚糖（包括糊精、葡萄糖低聚糖、麥芽三糖和麥芽糊精）或多糖（包括淀粉和糖原）。糖類(lèi)組件在臨床上主要與其他組件一起組成配方，應用于特殊需要的病人，如心力衰竭、糖尿病、肝功能衰竭、腎功能衰竭等。

4.維生素及礦物質(zhì)組件　維生素組件主要含維生素，礦物質(zhì)組件含有各種電解質(zhì)和微量元素。在使用組件型腸內營(yíng)養制劑時(shí)，應添加維生素及礦物質(zhì)組件。

（四）特殊應用型腸內營(yíng)養制劑

1.創(chuàng )傷用腸內營(yíng)養制劑　創(chuàng )傷制劑的能量密度、蛋白質(zhì)含量及支鏈氨基酸比例均高于一般腸內營(yíng)養制劑的配比。該制劑適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng )傷及膿毒病等高代謝的患者。

2.糖尿病用腸內營(yíng)養制劑　糖尿病用腸內營(yíng)養制劑中碳水化合物占總熱量比例（40％～45％）低于普通腸內營(yíng)養制劑，而提高脂肪所占熱量比例（45％～50％），以降低餐后血糖水平。其碳水化合物中40％～45％的熱量由膳食纖維提供，一方面可提高膳食黏稠度，在胃內排空速度減慢及小腸內轉運時(shí)間延長(cháng)，延緩葡萄糖的吸收，控制餐后血糖濃度，改善高胰島素血癥。脂肪中的65％～70％的熱量由單不飽和脂肪酸提供，飽和脂肪酸含量控制在10％以?xún)?。這樣既提高了脂肪所占的能量比例，又避免了多不飽和脂肪酸對血甘油三酯及脂蛋白代謝的影響，改善血脂狀況，減少心腦血管疾病危險，延遲胃排空，避免餐后高血糖，降低胰島素用量。此外，糖尿病用腸內營(yíng)養制劑也可采用降解速度慢的碳水化合物，將淀粉聚集成脂類(lèi)-淀粉復合物，使淀粉酶水解速度減慢，從而降低餐后血糖水平。

3.腫瘤用腸內營(yíng)養制劑　腫瘤用腸內營(yíng)養制劑常采用高能量、高脂肪、低碳水化合物配方，以符合宿主和腫瘤細胞的代謝特點(diǎn)。此外，腫瘤用腸內營(yíng)養制劑應富含ω-3多不飽和脂肪酸、免疫增強物質(zhì)及抗氧化劑等。ω-3多不飽和脂肪酸具有免疫增強作用，可抑制腫瘤生長(cháng)，對腫瘤惡病質(zhì)具有治療作用。精氨酸、核苷酸等免疫增強物質(zhì)可以改善腫瘤病人的營(yíng)養狀況，增強腫瘤病人免疫功能，抑制手術(shù)后急性炎性反應。維生素A、維生素C和維生素E等可提高機體的抗氧化能力，清除體內自由基，對手術(shù)創(chuàng )傷引起的缺血再灌注損傷具有防治作用。

4.肺疾患用腸內營(yíng)養制劑　肺疾患用腸內營(yíng)養制劑的特點(diǎn)是低碳水化合物、高脂肪、高蛋白和高能量密度。低碳水化合物、高脂肪能減少二氧化碳生成量和增加熱能，高蛋白和高能量密度用以限制液體攝入量。

5.嬰兒用腸內營(yíng)養制劑　嬰兒用腸內營(yíng)養制劑配方仿照人乳設計，以確保嬰兒正常的生長(cháng)發(fā)育。常見(jiàn)的商品制劑主要有美國產(chǎn)的Nutramigen和Pregestimil等。前者適用于對蛋白質(zhì)不耐受的嬰兒；后者適用于對雙糖不耐受或有其他胃腸道疾患的嬰兒及兒童。

6.肝功能衰竭用腸內營(yíng)養制劑　肝功能衰竭用腸內營(yíng)養制劑的氮源多為14種氨基酸，其特點(diǎn)是支鏈氨基酸含量較高（36％～50％），而苯丙氨酸及蛋氨酸等芳香族氨基酸含量較低，以利于糾正血漿氨基酸譜失衡，改善肝性腦病癥狀。

7.腎功能衰竭用腸內營(yíng)養制劑　使用腎功能衰竭用腸內營(yíng)養制劑的目的在于重新利用體內分解的尿素氮以合成非必需氨基酸，這樣既可減輕氮質(zhì)血癥，又有助于合成體蛋白。因此，腎功能衰竭用制劑的氮源除含有8種必需氨基酸外，還含有腎功能損害時(shí)必需的組氨酸。同時(shí)提高碳水化合物占總熱量比例（70％～75％），增加能量密度，以達到節省蛋白質(zhì)、限制入氮量和入水量的目的。

8.先天性氨基酸代謝缺陷癥專(zhuān)用膳　先天性氨基酸代謝缺陷癥系某種氨基酸的代謝過(guò)程中，因某種酶的缺乏而引起的遺傳性疾病。常見(jiàn)的典型表現如下。

（1）苯丙酮尿癥（phenylketonuria，PKU）：因肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能使苯丙氨酸轉化為酪氨酸，以致有大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸在尿中排泄。應在嬰兒出生后3個(gè)月內采用無(wú)苯丙氨酸專(zhuān)用膳。

（2）槭糖尿癥（maple sugar urine disease，M SUD）：因支鏈氨基酸（BCAA）脫羧酶缺乏而經(jīng)尿排泄大量BCAA及其酮酸所引起的疾病?？捎锜o(wú)BCAA制劑，待血漿BCAA水平接近正常后，再于制劑中加入BCAA，監測血漿BCAA濃度。

（3）組氨酸血癥（histidinemia）：由于組氨酸酶缺乏而引起?？山o予缺乏組氨酸制劑。

（4）酪氨酸血癥：可給予不含酪氨酸和苯丙氨酸的要素制劑。

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