糖尿病患者的腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養支持

糖尿病膳食指南中指出糖尿病患者的膳食，在維持體內良好的代謝狀況，避免血糖水平的大幅波動(dòng)、酮癥或高滲性昏迷、感染及神經(jīng)損害等并發(fā)癥的發(fā)生的同時(shí)，去改善病人的營(yíng)養狀況，慢慢減輕體重。

病人需要嚴格控制總能量的攝入。飲食治療是糖尿病最基礎的治療方案。長(cháng)期以來(lái)，臨床上對糖尿病病人熱能需要量的計算是根據病人的體型、勞動(dòng)強度來(lái)確定的，原則上要求糖尿病病人總能量維持標準體重或略低即可。目前，國內外對糖尿病飲食中碳水化合物的比例已基本達成共識，碳水化合物的含量可接近正常人供給量的推薦標準[1]。

按照中國營(yíng)養學(xué)會(huì )推薦，我國三大產(chǎn)能營(yíng)養素的供能比為：碳水化合物占55％-60％，蛋白質(zhì)占15％-25％，脂肪占20％-30％。

適量碳水化合物：一般成年人攝入量200-350g/d，多選用血糖生成指數(GI)低的食物。

限制脂肪和膽固醇：脂肪供能不超過(guò)30％，膽固醇攝人量小于300mg／d。

適量蛋白質(zhì)：由于蛋白質(zhì)無(wú)法以原形儲存在體內，吃得太多就會(huì )變成脂肪儲存，故攝入適量即可，供給量 0.8一1.2g／(kg.d)，中等體力勞動(dòng)的成人每日50—60g左右。

糖尿病的腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養支持：

1.腸外營(yíng)養

糖尿病病人碳水化合物代謝異常，可發(fā)生餐前或餐后出現高血糖，這是由于胰島素分泌和胰島素活性降低所致的肝臟葡萄糖釋放和葡萄糖攝取功能受損。糖尿病病人的糖代謝紊亂等應激狀態(tài)下會(huì )急劇惡化，表現為高血糖、糖氧化利用下降、胰島素阻抗和糖異生作用增強。此時(shí)，為避免因葡萄糖攝入過(guò)量所致的代謝負作用，勢必增加脂肪所占熱卡比例。在嚴重應激狀態(tài)下，由于脂肪分解作用增強，機體往往存在高游離脂肪酸血癥。此時(shí)，如再提供大量外源性脂肪則顯然存在一定問(wèn)題。高分解代謝狀態(tài)下的糖尿病病人短期營(yíng)養支持的目的并非是尋求能量平衡，應提倡低熱卡攝入，允許這些病人在一定時(shí)間內攝入熱卡低于其能量消耗量[2]。

糖尿病病人腸外營(yíng)養支持時(shí)所引起的高血糖癥仍需胰島素治療，適量的胰島素治療的重要性不僅在與控制血糖水平，而且可防止蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。因為蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物游離氨基酸的增加，可作為肝臟糖異生作用的前體物質(zhì)，增加葡萄糖的產(chǎn)生。Woolfson等[3]顯示，分解代謝病人，葡萄糖加胰島素，控制血糖在10mmol/L，比單用葡萄糖，則蛋白質(zhì)分解在很大程度上受抑制。另有研究也提示，胰島素對蛋白質(zhì)合成作用，并非依賴(lài)低血糖作用。嚴重應激狀態(tài)的危重病人輸注葡萄糖時(shí)，攝入外源性胰島素可有效地抑制葡萄糖過(guò)度產(chǎn)生及恢復外周葡萄糖的清除和利用，但胰島素的用量卻是正常需要量的5倍[4]。

2.腸內營(yíng)養

絕大部分糖尿病病人具有完整或部分完整消化道功能，因此，營(yíng)養支持途徑首選腸內營(yíng)養。普通腸內營(yíng)養配方由高含量的碳水化合物提供能量，由于碳水化合物極易消化吸收，導致糖尿病病人餐后血糖明顯升高。理論上，糖尿病特異性腸內營(yíng)養制劑中，應降低碳水化合物的攝入量，增加脂肪所占的熱卡比例，以避免餐后高血糖的發(fā)生。脂肪中的65%-70%的熱卡由單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acids, MUFAs）提供，飽和脂肪酸含量控制在10%以?xún)?。MUFAs既提高了脂肪所占的能量比例，又避免了多不飽和脂肪酸對血甘油三酯及脂蛋白代謝的影響，調節脂質(zhì)代謝，改善血脂狀況，減少心腦血管疾病及脂質(zhì)過(guò)氧化危險，避免餐后高血糖的發(fā)生，降低胰島素用量。薈萃分析顯示，每增加1%MUFAs，下降1%碳水化合物，則可相應降低1%血甘油三酯水平[5]。高M(jìn)UFAs糖尿病特異性腸內營(yíng)養制劑的主要益處可能是由于低碳水化合物含量，導致血糖下降，肝臟極低密度脂蛋白及甘油三酯產(chǎn)生減少。另有研究發(fā)現，高M(jìn)UFAs糖尿病特異性腸內營(yíng)養制劑可降低糖尿病病人心血管并發(fā)癥發(fā)生率，抑制血小板凝聚，降低出血時(shí)間及纖維蛋白溶解，并有益于機體免疫系統[6，7]。

糖尿病特異性腸內營(yíng)養制劑的另一個(gè)措施是改變碳水化合物的來(lái)源。采用降解速度慢的碳水化合物，將淀粉聚集成脂類(lèi)-淀粉復合物，使淀粉酶水解速度減慢，從而降低餐后血糖水平。采用血糖指數低的果糖，因為果糖在小腸的吸收速度較低，對血糖的作用較弱。同時(shí)，肝臟對果糖的攝取與代謝在很大程度上不依賴(lài)胰島素，減少了胰島素的用量。研究表明，此種糖尿病特異性腸內營(yíng)養制劑可明顯降低Ⅱ型糖尿病病人的餐后血糖和胰島素升高的幅度[8]。

營(yíng)養支持是所有類(lèi)型糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制所必不可少的措施。針對糖尿病人用全營(yíng)養配方食品的設計給出以下建議：

I．應為低血糖生成指數（G）配方，GI≤55。 II．飽和脂肪酸的供能比應不超過(guò)10%。III．碳水化合物供能比應為30%-60%，膳食纖維的含量應不低于0.3g/100KJ（1.4g/100kcal）。IV．鈉的含量應不低于7mg/100kJ（30mg/100kcal），不高于42mg/100kJ（175mg/100kcal）。

3 糖尿病病人腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養支持中注意問(wèn)題

糖尿病病人營(yíng)養治療的主要目的是使其達到并保持血糖濃度盡可能接近正常，并減少或治療慢性并發(fā)癥。為達到此目的，臨床上對于接受營(yíng)養支持的糖尿病病人應強調血糖控制的重要性。高血糖不僅可導致高滲性非酮癥性昏迷、酮癥酸中毒、脫水及高脂血癥等并發(fā)癥，高血糖還可通過(guò)損害機體免疫系統而增加病人感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。值得注意的是，目前臨床上應用的各種糖尿病專(zhuān)用型營(yíng)養制劑并非降糖藥物，在應用各種糖尿病專(zhuān)用型營(yíng)養制劑進(jìn)行營(yíng)養支持時(shí)，應常規、定期監測病人血糖值，及時(shí)發(fā)現高血糖或低血糖。對于高血糖病人，可同時(shí)口服降糖藥或注射胰島素以有效控制病人血糖水平。病情平穩需要營(yíng)養支持的病人，血糖應嚴格控制在5.55-8.33mmol/L之間，而應激狀況下病人希望能控制在5.55-11.1mmol/L之間。只有血糖控制理想才能保證腸外或腸內營(yíng)養的安全，所攝入的各營(yíng)養素才能充分、有效地被機體利用。

參考文獻：

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[3] Woolfson AMJ, Heatley RV,Allison SP. Insulin to inhibit protein catabolism after injury. N Engl J Med 1979;300:14-17

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[7] Yaqoob P, Knapper JA, Webb DH, et al. Effect of olive oil on immune function in middle-aged men. Am J Clin Nutr 1998;67:129-135

[8] Sturmer W, Kramer E, Kasper H, et al. Favourable glycaemic effects of a new balanced liquid diet for enteral nutrition-Results of a short-term study in 30 type II diabetic patients. Clin Nutr 1994;13:221-227

-冬澤特醫研發(fā)部 程軍濤

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