「營(yíng)養指南」ESPEN/EASO共識解讀：肌少癥性肥胖的定義和診斷標準

本期導讀

受脂肪代謝紊亂、急/慢性合并癥以及衰老相關(guān)代謝改變等影響，骨骼肌質(zhì)量和功能丟失在肥胖個(gè)體中很常見(jiàn)。過(guò)度肥胖伴肌肉質(zhì)量或功能低下被稱(chēng)為肌少癥性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）。此類(lèi)情況預示著(zhù)不良臨床結局，迫切需要提出有效的SO防治策略。然而當前缺乏統一的SO定義和診斷標準，嚴重阻礙了相關(guān)研究的進(jìn)展。2022年4月，歐洲臨床營(yíng)養與代謝協(xié)會(huì )（ESPEN）和歐洲肥胖研究協(xié)會(huì )（EASO）就SO的定義和診斷標準共同制定一項專(zhuān)家共識：肌少癥性肥胖被定義為肥胖和肌少癥共存的一種疾病。對疑似SO的個(gè)體主要通過(guò)體重指數或腰圍以及肌少癥的臨床癥狀和危險因素進(jìn)行篩查，滿(mǎn)足上述兩項條件則符合SO診斷，并評估其骨骼肌功能和身體成分，根據有無(wú)因身體成分或骨骼肌功能下降引起的并發(fā)癥將SO分為兩期。

復旦大學(xué)附屬中山醫院臨床營(yíng)養團隊對本共識進(jìn)行仔細研讀，并整理翻譯成文，為國內SO診療和研究提供參考。

一、簡(jiǎn)介

肌少癥性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）主要表現為肥胖和肌少癥并存。骨骼肌質(zhì)量和功能通常隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而逐步下降，并伴隨著(zhù)相對或絕對的體脂增加。事實(shí)上，任何年齡段人群發(fā)生肥胖都有可能出現肌少癥，這歸因于脂肪組織關(guān)聯(lián)性代謝紊亂產(chǎn)生的負面影響，如氧化應激、炎癥、胰島素抵抗等，因此肥胖可獨立地引起骨骼肌質(zhì)量和功能下降。此外，肥胖人群的慢性非傳染性疾病患病率較高，也會(huì )對骨骼肌代謝產(chǎn)生負面影響。久坐不動(dòng)的生活方式也是肌少癥性肥胖的因和果，出現并發(fā)癥后則會(huì )加劇這種惡性循環(huán)。此外，針對多余脂肪的治療性減肥也會(huì )不可避免地導致不同程度的骨骼肌丟失，這在減重手術(shù)后，尤其是在缺乏營(yíng)養監督管理和隨訪(fǎng)時(shí)尤為突出。

另一方面，肌少癥因總能量消耗減少直接促進(jìn)脂肪堆積，因此肥胖和肌少癥可能會(huì )協(xié)同增強彼此的程度。然而，目前仍缺乏SO診斷標準，這將影響對患者的識別和評估以及對SO相關(guān)決策和公共衛生政策的制定，同時(shí)阻礙了SO防治策略的發(fā)展。因此，就SO的定義和診斷標準達成共識是目前的一項緊迫工作。歐洲臨床營(yíng)養與代謝協(xié)會(huì )（ESPEN）和歐洲肥胖研究協(xié)會(huì )（EASO）推動(dòng)并制定了一項由國際專(zhuān)家小組參與的SO倡議?；谝延械年P(guān)于SO定義和診斷標準的文獻，專(zhuān)家組在以下幾方面達成共識：1）SO的定義；2）診斷流程，在潛在的金標準和具有廣泛臨床適用性的基礎上提出篩選方法、診斷和分期標準；3）使用方法和參數。

二、定義

SO被定義為肥胖和肌少癥共存的一種疾病。

三、診斷流程

對疑似SO個(gè)體進(jìn)行的評估分為兩個(gè)不同層次：篩查和診斷。后者進(jìn)一步分成兩期（圖1）。

2.1. 篩查

篩查SO主要基于同時(shí)存在的體重指數（BMI）或腰圍（WC）升高（有種族特異性參考值）和肌少癥相關(guān)指標，如臨床癥狀或危險因素（表1），或經(jīng)過(guò)驗證的問(wèn)卷，如SARC-F量表（圖2）。專(zhuān)家組建議采用WHO推薦的BMI參考值（圖3），而其他特定情況下應采用特定分界值。未來(lái)的研究需致力于確定SO研究和臨床實(shí)踐中的最佳參考值。

表1. 篩查肌少癥性肥胖的臨床癥狀或危險因素

年齡 > 70歲

慢性疾病診斷（如炎性疾病和器官衰竭或慢性疾?。?，包括但不限于：

慢性心衰慢性腎?。ㄓ绕涫切枰I臟替代療法）慢性腸衰竭或功能障礙慢性肝?。ㄓ绕涫欠蔷凭灾拘愿窝缀透斡不┞院粑到y疾病慢性神經(jīng)和神經(jīng)退行性疾病慢性認知障礙抑郁癥器官移植內分泌疾?。ㄈ绱x綜合癥、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥、性腺功能減退和皮質(zhì)激素治療）骨關(guān)節炎癌癥（特別是但不限于乳腺癌或前列腺癌的化療）

近期出現急性疾病/營(yíng)養事件：

近期住院（特別是但不限于COVID-19、ICU住院、手術(shù)）近期大手術(shù)或創(chuàng )傷，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生近期持續制動(dòng)或行動(dòng)不便（如創(chuàng )傷、骨折、骨科疾?。┙谑澄飻z入減少（如飲食量減少50%，持續時(shí)間超過(guò)2周）近期體重減輕（包括節食引起的自主體重減輕和體重循環(huán)綜合征）近期體重迅速增加

長(cháng)期限制性飲食和減肥手術(shù)史：

反復跌倒虛弱、疲憊易疲憊感知到的漸進(jìn)性運動(dòng)限制

2.2. 診斷

SO的診斷分兩步進(jìn)行，依次評估：

1）骨骼肌功能參數：專(zhuān)家組支持通過(guò)握力或膝伸肌力量（可根據人群體重進(jìn)行調整）或椅子坐立測試（5次坐立測試；30s椅子坐立測試）評估骨骼肌力量。關(guān)于肌肉功能參數，需要根據年齡、性別、種族設定參考值。如果檢測到骨骼肌功能降低，需繼續評估身體成分。

2）身體成分：專(zhuān)家組支持通過(guò)雙能X射線(xiàn)吸收法人體成分分析儀（DXA）或使用作為替代的第二選擇生物電阻抗分析法（BIA）評估身體成分。如情況允許，應盡可能使用CT評估骨骼肌含量。

2.3. 分期

當診斷成立時(shí)，應根據SO的嚴重程度對其進(jìn)行分期。SO分期定義如下：

I期：沒(méi)有因身體成分和骨骼肌功能參數改變引起的并發(fā)癥；

II期：存在至少一種并發(fā)癥歸因于身體成分和骨骼肌功能參數改變（如代謝疾病、高脂肪含量和/或低骨骼肌質(zhì)量導致的功能障礙、心血管和呼吸系統疾?。?。

圖1. 肌少癥性肥胖的診斷流程。BMI：體重指數；WC：腰圍；SO：肌少癥性肥胖；DXA：雙能X射線(xiàn)吸收法人體成分分析儀；ALM/W：根據體重校正的四肢肌肉質(zhì)量；BIA：生物電阻抗分析法；SMM/W：根據體重校正的總肌肉質(zhì)量；FM：脂肪含量。

圖2. SARC-F量表（總分大于4分者被診斷為肌少癥）

圖3. WHO關(guān)于亞洲人群的BMI分界值

四、不足與展望

當前的聲明和建議是基于國際研究小組的專(zhuān)家共識，其優(yōu)勢在于該小組由國際性、多學(xué)科成員組成，涵蓋臨床營(yíng)養、肥胖、肌少癥、老年病學(xué)等領(lǐng)域，代表了廣泛觀(guān)點(diǎn)的總結，具有較高接受度。然而，該小組成員由ESPEN和EASO代表選擇和任命，這被認為是一個(gè)潛在的不足。此外，以往臨床研究對SO的定義缺乏一致性。因此，目前的陳述并不完全基于循證醫學(xué)證據。盡管如此，上述建議被認為是現階段最適合用于臨床實(shí)踐的方案。專(zhuān)家組計劃在三到五年內更新提案，新的數據將會(huì )確認當前肌少癥性肥胖定義和診斷方案的可行性或提供更合適的方案。特別需要指出的是，專(zhuān)家組鼓勵更多的研究解決目前仍不確定的因素，包括但不限于：

1.參考值：如前所述，目前大多數參數未經(jīng)廣泛驗證。迫切需要確定是否應使用參數來(lái)調整年輕人群或同時(shí)代人群的檢測值。最后，應驗證參考值對特定不良結果（如并發(fā)癥、功能障礙、死亡或其他臨床結局）的預測價(jià)值。

2.相對肌肉和脂肪量：專(zhuān)家組支持使用相對肌肉質(zhì)量，特別是根據體重校正的四肢肌肉質(zhì)量。此外，專(zhuān)家組也提出了相對脂肪含量概念的重要性，并強調應進(jìn)行嚴格的對照研究，以建立最佳評估策略。

3.繼發(fā)性肌少癥性肥胖中的肌肉功能參數：將肌肉功能參數的改變作為診斷過(guò)程的必要組成部分可能會(huì )遺漏一部分人群，特別是對于與同年齡相比肌肉質(zhì)量較低但仍保留相對肌肉功能的年輕患者。因此，專(zhuān)家組建議專(zhuān)門(mén)在年輕受試者群體中設立研究，以驗證該流程對年輕群體的預測價(jià)值。此外，大多數癌癥、慢性疾病或住院病人會(huì )出現繼發(fā)性肌少癥或繼發(fā)性SO，但在臨床實(shí)踐和臨床研究中功能參數并不是主要關(guān)注的結果，身體成分檢測可能比功能性評估更可行、相關(guān)性更高。因此，未來(lái)還需進(jìn)一步研究以確定功能參數對SO病人臨床結局的評估和影響。