肝功能損害病人術(shù)后早期腸內營(yíng)養療效觀(guān)察

腸內營(yíng)養(EN)是最符合人體生理結構和功能的營(yíng)養補充方式。肝功能損害病人往往胃腸道功能較完整，具備術(shù)后早期進(jìn)行EN的生理條件。但此類(lèi)病人常有嚴重的代謝紊亂,術(shù)后往往有大量消化液丟失(如膽汁、胰液)，此類(lèi)病例EN的療效及安全性研究國內報道不多。為此,我們對肝功能損害患者術(shù)后進(jìn)行早期EN,并與腸外營(yíng)養(PN)進(jìn)行對比,觀(guān)察其療效及安全性。

資料和方法

選擇因肝、膽、胰等疾病所致的肝功能損害來(lái)本院就診外科病人52例(男34例，女18例)，以拆信封法隨機分為EN組(26例)及PN組(26例)。平均年齡(47.8±12.6)歲。

所有病例均按非蛋白熱卡105～126 kJ·kg-1·d-1提供能量。水與電解質(zhì)按出入量平衡原則經(jīng)靜脈補足。營(yíng)養治療均持續7d。

EN組：配制營(yíng)養液，非蛋白熱卡∶氮(NPC∶N)=152∶1，糖脂供能比=1.73∶1。術(shù)后6h開(kāi)始自空腸造口管將營(yíng)養液以輸注泵泵入，起始速度為50ml/h，次日增至75～100ml/h。

PN組：標準全合一靜脈營(yíng)養液，NPC∶N=150∶1，糖脂供能比=1.75∶1。術(shù)后6h開(kāi)始經(jīng)上腔靜脈導管行標準PN。

術(shù)前及術(shù)后第1、4、7天監測肝臟酶譜(AST、ALT、GGT、ALP)、膽紅素(TB、DB、IDB)、全淋巴細胞計數；氮平衡；術(shù)前及術(shù)后第7d測量體質(zhì)量、三頭肌皮摺厚度、上臂肌肉周徑；記錄并發(fā)癥及不良反應、腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、營(yíng)養治療費用。

結果

1.對肝臟酶譜及膽紅素代謝的影響(表1)

兩組病例術(shù)后第1天(POD1)血AST、ALT、GGT、ALP均明顯升高，營(yíng)養治療期間，均呈下降趨勢，術(shù)后第7天(POD7)已降至術(shù)前水平或顯著(zhù)低于術(shù)前，組間無(wú)顯著(zhù)性差異(P＞0.05)。

兩組病例膽紅素術(shù)前均明顯高于正常。營(yíng)養治療期間，兩組病例TB、DB均呈下降趨勢，但EN組下降較快。至POD7，EN組明顯低于術(shù)前(P＜0.05)，PN組與術(shù)前相比沒(méi)有顯著(zhù)差異(P＞0.05)。同時(shí)，EN組IDB術(shù)后呈下降趨勢，POD7顯著(zhù)低于POD1(P＜0.05)；PN組則于早期出現輕度升高，而后逐漸下降，POD7與POD1相比無(wú)顯著(zhù)差異(P＞0.05)。

2.對營(yíng)養狀況的影響(表2)

POD7兩組病例均已恢復正氮平衡，組間無(wú)顯著(zhù)差異(P＞0.05)；營(yíng)養治療期間，兩組TLC均在POD1明顯降低的基礎上逐漸恢復，至POD7已恢復至術(shù)前水平，組間無(wú)顯著(zhù)性差異(P＞0.05)；POD7兩組體質(zhì)量、三頭肌皮摺厚度、上臂肌肉周徑與術(shù)前相比，均無(wú)顯著(zhù)下降(P＞0.05)，組間無(wú)顯著(zhù)性差異(P＞0.05)。

3.術(shù)后腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及營(yíng)養治療費用(表3)

EN組術(shù)后腸道恢復通氣時(shí)間明顯早于PN組(P＜0.01)；兩組住院時(shí)間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。EN組營(yíng)養治療費用約為PN組的1/4。

4.并發(fā)癥及不良反應

EN組3例術(shù)后第2～3天出現輕度腹瀉，減慢營(yíng)養液輸注速度、應用止瀉藥物后緩解；5例營(yíng)養治療早期出現腹脹，減慢營(yíng)養液輸注速度后緩解。

PN組2例術(shù)后第3、5天出現靜脈置管處液體皮下滲漏，被迫重新置管；3例輸注營(yíng)養液時(shí)出現心慌、胸悶、出汗等癥狀,停止輸液或減緩輸液速度后緩解；2例出現腹脹、噯氣，口服促胃腸動(dòng)力藥物后緩解；恢復進(jìn)食后，6例出現上腹飽脹、食欲不振，進(jìn)食量少等癥狀,3～5d后逐漸緩解。

討論

大部分肝功能損害病人存在不同程度的營(yíng)養不良，術(shù)后營(yíng)養狀況進(jìn)一步降低，導致組織修復及抗感染能力下降，易出現并發(fā)癥。肝葉切除、肝臟缺血再灌注損傷以及術(shù)后應激狀態(tài)等因素均可導致或加重肝臟損害。以上變化一般在術(shù)后當天即出現，5～7d后逐漸恢復。這一階段中的營(yíng)養補充十分重要。

PN對于改善病人術(shù)后營(yíng)養狀況是有效的。但其亦有諸多弊端，如：不利于胃腸道功能恢復；長(cháng)期應用可導致腸道粘膜屏障破壞，對于腸道免疫屏障功能本身就較為低下的梗阻性黃疸病人，更易由此引起腸源性感染；引起不同程度的肝細胞脂肪浸潤和膽汁淤積，加重原有的肝損害；靜脈炎、導管源性感染；費用昂貴等。術(shù)后早期EN能明顯刺激腸粘膜細胞的增殖與修復，有效增強其屏障功能，減少腸道細菌及內毒素的易位。術(shù)后小腸吸收功能雖受到一定抑制，但保留的功能足以吸收滿(mǎn)足機體需要的營(yíng)養素。因此對肝功能損害病例術(shù)后早期進(jìn)行EN是合理的。

有資料顯示PN可導致膽汁淤積，認為其與非蛋白熱卡過(guò)高有關(guān)，但確切的機制尚不明確。

靜脈輸入脂肪乳劑可引起IDB升高，這是由于其輸入后血漿游離脂肪酸升高，后者與IDB競爭白蛋白上的結合部位，而導致血IDB增高。肝功能不良者常有低蛋白血癥，IDB升高更易出現。本組病例中PN組9例(35%)在治療期間出現IDB升高，而EN組僅有2例(8%)。因此對于高膽紅素血癥者，EN較PN可能更有利于血清膽紅素水平下降。

本組病例中PN對腸道功能有明顯的抑制作用，表現為術(shù)后腸道運動(dòng)功能恢復較慢，PN期間及停藥后早期患者食欲受到抑制。而EN能有效地利用腸道吸收功能，刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道功能的全面恢復。EN及PN均能有效促進(jìn)正氮平衡，減少脂肪及肌肉分解，維持血漿蛋白水平。而EN所需費用僅為PN的1/4，因此EN是較PN更為經(jīng)濟的營(yíng)養治療手段。

Sarr-MG統計了500例腹部大手術(shù)后患者利用空腸造瘺管行EN的主要并發(fā)癥：①腹瀉(15%)；②腹脹、腹痛(15％)；③造瘺管皮下感染(1％)；④導管堵塞(1％)。本組病例中，腹瀉、腹脹發(fā)生率較高，分別為20%及33%。主要原因為營(yíng)養液溫度較低、輸注速度過(guò)快。膽汁、胰液外引流，消化液減少可能也為其因素之一。上述癥狀多數較輕，經(jīng)恰當處理后均可緩解，不影響EN繼續施行。

綜上，肝功能損害病人術(shù)后早期EN是安全有效的：不影響病人肝臟功能恢復；并發(fā)癥及不良反應少且輕微；可有效改善病人營(yíng)養狀況；對于高膽紅素血癥者,EN可能較PN有利于血清膽紅素水平下降；具有促進(jìn)胃腸道功能早期恢復、價(jià)格低廉的優(yōu)勢。

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