腸外營(yíng)養的臨床應用與護理

一、概述：

腸外營(yíng)養（parenteral nutrition.PN）指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝聽(tīng)需的營(yíng)養素。目的是使患者在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍然可以維持營(yíng)養狀況、體重增加和創(chuàng )傷愈合。
近20年來(lái)靜脈高營(yíng)養在治療中的作用，尤其在外科患者的治療中，已一個(gè)有效的輔助治療。傳統營(yíng)養支持的目的是提供充足的能量和氮源，適體代謝需要。隨著(zhù)研究的深入，營(yíng)養支持并不是單純的提供營(yíng)養，更重要使細胞獲得所需的營(yíng)養底物進(jìn)行正常的代謝，保持組織器官功能，促進(jìn)患者康復。

全胃腸外營(yíng)養（total parenteral nutrition,TPN）指當患者禁食時(shí)所需養素均經(jīng)靜脈途徑提供。TPN治療技術(shù)已廣泛應用于臨床。TPN是利用靜脈或中心靜脈置管輸入靜脈營(yíng)養液的一項復雜的治療方法。

二、腸外營(yíng)養適應證

（1）營(yíng)養不良。
（2）胃腸道功能障礙，如小腸疾病、免疫系統疾病。
（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足。
（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、燒傷、創(chuàng )傷或大手術(shù)。
（5）抗腫瘤治療期間。
（6）腸外瘺在控制感染、充分和恰當的引流情況下，營(yíng)養支持已能使過(guò)的腸外瘺自愈，可減少胃腸液分泌及瘺的流量，改善營(yíng)養狀況。
（7）炎性腸道疾病如Crohn病、潰瘍性結腸炎、腸結核，腸外營(yíng)養是重治療手段，可緩解癥狀，改善營(yíng)養，使腸道休息，有利于黏膜修復。
注意：有些患者雖有PN指征，當伴隨嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡鄉出現凝血功能紊亂或休克時(shí)，應先糾正，待患者內環(huán)境穩定后再考慮PN.

三、腸外營(yíng)養禁忌證

（1）胃腸功能正常者。
（2）不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷患者。
（3）心血管功能不全或嚴重代謝紊亂需要控制者。

四、腸外營(yíng)養的輸注途徑

腸外營(yíng)養的輸注途徑有周?chē)o脈輸注和中心靜脈輸注。根據患者的病營(yíng)養液組成、輸入量及護理條件而定。
（1）經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養途徑
1）適應證：腸外營(yíng)養時(shí)間短（<2周），部分營(yíng)養支持或中心靜脈置管理有困難時(shí)。
2）優(yōu)點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥。
3）缺點(diǎn)：輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜使用。
（2）經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養途徑
1）適應證：腸外營(yíng)養時(shí)間長(cháng)（>2周），置管途徑為頸內靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等。
2）優(yōu)點(diǎn)：易于活動(dòng)和護理。
3）缺點(diǎn)：導致氣胸、感染。

五、腸外營(yíng)養輸注方法：

腸外營(yíng)養液的輸注方法有持續輸入和循環(huán)輸入兩種方法。
（1）持續輸入法 是指：將一天的營(yíng)養液在24h內均勻輸入。由于各種營(yíng)養物質(zhì)同時(shí)等量輸入，對機體氮源、能源及其他營(yíng)養物質(zhì)的供應處于持續均勻狀態(tài)，胰島素的分泌較為穩定，血糖值也不會(huì )因輸入糖量時(shí)多時(shí)少有圈套波動(dòng)。
持續輸注法適合于開(kāi)始接受TPN的患者以及全天輸液量大于3500ml的患者。
（2）循環(huán)輸入法（C-TPN） 是指：營(yíng)養液在一天中的某段時(shí)間內（12~18h）輸入。由于持續輸入法使血清胰島素持續處于高水乎狀態(tài)，阻止了脂肪分解，促進(jìn)了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式儲入肝臟，因此常出現脂肪肝與肝毒性。循環(huán)輸入法適用于已穩定地接受持續TPN以及需長(cháng)期行TPN支持的患者，尤其是家庭應用TPN的患者。循環(huán)輸入法能增加患者的活動(dòng)范圍，改善患者的心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

六、腸外營(yíng)養的配置

在臨床行TPN支持治療時(shí)，為了保證機體組織的合成與利用，應將各種營(yíng)養物質(zhì)混合輸入。近年來(lái)，倡導將各種營(yíng)養物質(zhì)混合置于一大容器中，以替代以往脂肪乳劑與其他營(yíng)養液分別輸入的方法。即將全腸外營(yíng)養液中含有的營(yíng)養素糖類(lèi)、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素及水按一定的比例混合，置于1個(gè)玻璃瓶或塑料袋中（醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋）。1988年美國腸外與腸內營(yíng)養協(xié)會(huì )（AS-PEN）頒布的規定中稱(chēng)之為全營(yíng)養混合液（total nutrient admixture,TNA）。
腸外營(yíng)養液的配制質(zhì)量是使TPN持續應用的重要環(huán)節。營(yíng)養液可在藥房大量配制，也可以在病區配制。按照患者的具體情況及機體的需要，因人因時(shí)而有不同的處方。配制后的靜脈營(yíng)養液多呈相對高滲狀態(tài)，但經(jīng)中心靜脈輸入后液體迅速為血液所稀釋?zhuān)灰装l(fā)生局部刺激癥狀。
正確的配制方法和嚴格的無(wú)菌操作規程，是保證靜脈營(yíng)養液質(zhì)量的關(guān)鍵。
（1）配制方法 腸外營(yíng)養液的方法有多瓶配制法和TNA配制法。由于多瓶配制法無(wú)法將所有營(yíng)養物質(zhì)在同一時(shí)間內均勻輸入，甚至出現某一物質(zhì)在一階段時(shí)間內輸入較多的現象，不利于機體吸收利用，并發(fā)癥機會(huì )多，如糖代謝紊亂等；排氣針進(jìn)空氣，反復穿刺瓶塞而導致污染，致使導管感染；稍不及時(shí)更換輸液瓶還有空氣栓塞的可能。故現被TNA配制法取代。
（2）TNA配制法 3L塑料輸液袋是國內外近年來(lái)發(fā)展的一種輸液方式，它將患者全日所需靜脈輸入的液體混合灌入袋中給予輸入，稱(chēng)為全營(yíng)養混合液（TNA）。使所有藥液均勻地同時(shí)輸入，可以不需要更換輸液瓶及插排氣管，使用方便。除輸入管道可能因機械性原因不通暢外，不致發(fā)生輸液中斷，亦無(wú)輸液管道進(jìn)氣或導管內回血而堵塞的現象。同時(shí)塑料袋壁薄質(zhì)軟，受大氣擠壓即可將液體排空，不需要用排氣針，又減少了一種被污染的可能性。
3L輸液袋不僅可用于周?chē)o脈輸液，更適用于中性靜脈輸液，家庭TPN使用亦覺(jué)方便，改變了需要頻繁更換液瓶帶來(lái)的護理工作的忙亂。
1）配制步驟：按營(yíng)養配方單準備好藥液，以碘伏消毒瓶口3遍，用75%乙醇紗布拭抹針劑安瓶，無(wú)菌抽吸藥液。①將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入氨基酸液中（或葡萄糖液）。②磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。③水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑中。④將含有各種添加物的氨基酸液或葡萄糖液以三通管加入大袋中。⑤最后加入脂肪乳劑，并輕輕搖勻混合。
2）注意事項：①配制后溶液，應保存在4℃冰箱內，要求配制后液體在24~48h內輸入。②如室溫超過(guò)25℃，脂肪乳劑應從另一靜脈通道輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)。③配制中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸；鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。④TNA的葡萄糖最終濃度應<25%,鈉、鉀離了總量應<150mmol/L.鈣、鎂離子應<4mmol/L.⑤TNA液的pH值應>5.0,應含足量的氨基酸液，且不加入其他藥液，目的為防止脂肪乳滴被破壞。
3L袋裝TNA液在國際上漸被推廣。為便于配制，減少污染，現國際上有專(zhuān)用的配制全營(yíng)養液的設備，各種營(yíng)養制劑的量由計算機控制，在短時(shí)間內，全部營(yíng)養制劑灌入3L袋中，甚為方便。
（3）新型全營(yíng)養液產(chǎn)品 新型全營(yíng)養液產(chǎn)品可在常溫下保存24個(gè)月，安全便捷，缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。臨床上常用的有卡文l440ml和卡文l920ml兩種，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中間有隔膜，互不接觸，使用時(shí)只要稍加擠壓，即可推開(kāi)隔膜而混合成全營(yíng)養液，配制方便，使用簡(jiǎn)單，保存時(shí)間長(cháng)。

七、腸外營(yíng)養的護理

（1）心理護理 耐心解釋該項操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；告知腸外營(yíng)養支持可能產(chǎn)生的臨床效果和并發(fā)癥。

（2）輸液護理

1）合理控制輸入速度：全營(yíng)養混合液的輸入應遵循按時(shí)按量均衡的原則，過(guò)快易引起代謝并發(fā)癥；過(guò)慢完不成一天的需要量，達不到治療的目的。開(kāi)始速度宜慢，約100ml/h,主要考慮到脂肪乳劑的代謝清除問(wèn)題，2~3h后可調至150~200ml/h.控制輸液速度，加強臨床觀(guān)察，一旦發(fā)現患者尿量突然增多，神志改變應懷疑非酮性高滲性高血糖昏迷；若患者脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應懷疑低血糖性休克，均應抽血送檢血糖，協(xié)助醫生積極處理。
2）觀(guān)察不良反應：①腸外營(yíng)養液輸入過(guò)程中出現的高熱與營(yíng)養素產(chǎn)熱有關(guān)，一般不經(jīng)過(guò)特殊處理可自行消退，部分患者可給予物理降溫或服用退熱藥，但應警惕感染所致的發(fā)熱。②密切觀(guān)察有無(wú)靜脈炎的發(fā)生。對于輸入全營(yíng)養混合液的患者要加強巡視，密切觀(guān)察是否出現靜脈炎。予硫酸鎂濕敷，局部涂擦類(lèi)肝素。③穿刺置管最常發(fā)生的并發(fā)癥是氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷?？稍谥霉芎蟮募纯膛c置管后的24h內發(fā)生，因此，要嚴密觀(guān)察患者生命體征與局部情況，了解患者的主訴，如胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙等，及時(shí)發(fā)現及時(shí)做出處理。
3）鼓勵患者多活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成患者因長(cháng)期臥床、體質(zhì)虛弱，護理人員應指導其循序漸進(jìn)地活動(dòng)。不能下床的患者在床上活動(dòng)，不定時(shí)地翻身，尤其要加強肢體的活動(dòng)?？稍诖参布苌舷祹?，囑患者自行拉繩坐起、臥下。下肢做自動(dòng)或被動(dòng)屈伸運動(dòng)。由于輸入時(shí)間長(cháng)，可下床活動(dòng)的患者，助其將3L袋懸掛在帶滑輪的輸液架上，可邊走邊活動(dòng)、邊輸液。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的TPN治療，適應很好的患者，有條件的可出院進(jìn)行家庭腸外營(yíng)養支持（HPN）。準備接受HPN的患者應由營(yíng)養支持小組的護理人員詳細介紹HPN的護理知識。

（3）中心靜脈導管的護理

1）導管入口處的敷料更換：每日1次或每周3次，如氣溫高、出汗多、敷料有潮濕，應及時(shí)更換。
2）輸液管道的更換：每日更換1次，使用碘伏消毒肝素帽尾部，將連接輸液導管的頭皮針完全刺入肝素帽中。
3）肝素帽每周更換一次，尾部壓縮乳膠處穿刺次數應少于50次。
4）拔管程序：①用碘伏消毒導管口及周?chē)つw；②用無(wú)菌剪刀剪去縫線(xiàn)；③囑患者屏住呼吸，拔除導管，用另一無(wú)菌剪剪下尖端送細菌培養；④拔管后穿刺口局部按壓3min,防止空氣從穿刺眼沿導管竇道進(jìn)入而產(chǎn)生氣體栓塞；⑤拔管后有滲血，應延長(cháng)按壓時(shí)間；⑥局部覆蓋一無(wú)菌紗布。

（4）定期監測患者營(yíng)養指標

1）監測血清磷、鎂、鉀等。
2）糖尿病患者，液體的輸入速度應減慢，嚴密監測血糖。

3）定期測骨密度。

來(lái)源：《中外健康文摘》2012年第9期

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