腎臟病患者的營(yíng)養支持治療

營(yíng)養風(fēng)險與腎臟病患者臨床結局密切相關(guān)。營(yíng)養風(fēng)險是指現存或潛在營(yíng)養因素導致患者出現不良臨床結局的風(fēng)險，其概念范圍要比營(yíng)養不良寬泛，包括已經(jīng)存在的營(yíng)養不良和與手術(shù)或疾病有關(guān)的可影響患者結局的潛在代謝及營(yíng)養改變。

住院患者發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養不良會(huì )導致諸多不良后果，如手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高、住院時(shí)間延長(cháng)、醫療費用增加及生活質(zhì)量降低等。盡管近30年來(lái)營(yíng)養相關(guān)知識不斷發(fā)展，現在營(yíng)養不良發(fā)生率仍未得到改善。

積極合理的營(yíng)養支持是腎臟病患者綜合治療的關(guān)鍵之一，是藥物治療療效的基礎。

早期、合理營(yíng)養支持治療可減輕營(yíng)養狀況惡化

與腸外營(yíng)養相比，腸內營(yíng)養有助于維護腸道黏膜屏障功能，明顯減少腸源性感染；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，減少肝、膽并發(fā)癥。急性應激期為避免高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等造成供給量超過(guò)機體代謝負荷，引起營(yíng)養支持相關(guān)并發(fā)癥，危重患者營(yíng)養支持指導意見(jiàn)推薦采取低熱卡喂養，即20～30 kcal／(kg·d)。

通過(guò)指導及鼓勵患者加強食物中優(yōu)質(zhì)蛋白攝入或補充商品化腸內營(yíng)養制劑及全營(yíng)養混合液靜脈輸注等多種途徑，使患者熱卡及蛋白質(zhì)攝入量逐步升高，入院第7天分別達到22.3 kcal／(kg·d)及0.7g／(kg·d)。病情穩定后，患者攝入量會(huì )進(jìn)一步增高，逐步達到每日需要量。

營(yíng)養支持方法

1、首選腸內營(yíng)養，包括口服或管飼(鼻胃管或鼻腸管)商品化腸內營(yíng)養制劑。

2、不能耐受腸內營(yíng)養和有腸內營(yíng)養禁忌證的患者采取腸外營(yíng)養；

3、對于胃腸道僅能接受部分營(yíng)養物質(zhì)補充的患者采用腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養相結合的方式。

腸外營(yíng)養中非蛋白熱卡由葡萄糖和20%中長(cháng)鏈脂肪乳提供，糖脂能量比4：4～5：6；氮源由8.5%復方氨基酸提供，熱氮比100:1～150:1；同時(shí)添加部分患者添加復方僅酮酸片補充腎臟必需氨基酸，服用多潘立酮片及莫沙必利等藥物改善胃腸動(dòng)力。

熱卡與蛋白質(zhì)補充原則

(1)急性應激期為20～25 kcal／(kg·d)；在應激與代謝狀態(tài)穩定后，增加至30～35 kcal／(kg·d)；對需要連續性腎臟替代治療(CRRT)者，熱卡為20～30 kcal／(kg·d)。

(2)CKD患者蛋白質(zhì)供給量根據eGFR計算。eGFR>60 ml／(min·1.73m2)為0.8～1.2g／(kg·d)；eGFR30～60 ml／(min·1.73m2)為0.6～0.8/(kg·d)；eGFR<30 ml／(min·1.73 m2)為0.5～0.6 g／(kg·d)。

(3)AKI患者根據KDIGO指南。無(wú)需腎臟替代治療(RRT)、非高分解代謝者，蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0g／(kg·d)；需要RRT者為1.0～1.5/(kg·d)；行CRRT且伴高分解代謝的患者蛋白質(zhì)最高攝人量為1.7 g／(kg·d)。營(yíng)養監測

結語(yǔ)

目前臨床上常用白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白、前白蛋白作為營(yíng)養監測的重要指標，尤其是前白蛋白，因其體內含量少，半衰期短(僅1.9d)、轉換率高可敏感地反映出機體的營(yíng)養狀況改變。Alb是評價(jià)患者營(yíng)養狀態(tài)的傳統指標，是反映蛋白總體狀況的一個(gè)良好指標，但是由于含量高、半衰期長(cháng)(20d)，用于營(yíng)養狀態(tài)監測不夠靈敏。

營(yíng)養不良可改變人體組成成分的變化，其最明顯的特征是體重下降。慢性腎功能不全連續性非臥床腹膜透析患者的營(yíng)養狀況與體內的水負荷狀況及細胞內外水的分布狀況有關(guān)。表現為隨著(zhù)細胞外水／細胞內水(E/I)的降低，患者的營(yíng)養狀況逐漸好轉。相反，隨著(zhù)E/I的增高，患者的營(yíng)養狀況逐漸惡化。E/I可較敏感地反映患者的營(yíng)養變化。

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