術(shù)前康復——加速康復外科新方向

對于外科病人來(lái)說(shuō)圍術(shù)期康復支持與手術(shù)成功有著(zhù)同等重要的地位。俗話(huà)說(shuō)“三分靠治，七分靠養”，也說(shuō)明了康復支持對于圍術(shù)期病人的重要性。正如圖一所示，每個(gè)外科病人都會(huì )經(jīng)歷如下三個(gè)階段：術(shù)前期，手術(shù)期、術(shù)后恢復期。

在術(shù)前期，不同的人群（健康青年或孱弱老年）有著(zhù)截然不同的身體機能儲備。手術(shù)則將引起身體的一系列應激反應，同時(shí)大大降低患者的身體機能。術(shù)后的康復期則是身體機能逐漸恢復到術(shù)前水平的一個(gè)過(guò)程，然而術(shù)后并發(fā)癥則會(huì )大大延長(cháng)這一恢復過(guò)程。此外，在我前面寫(xiě)的一篇文章中提到，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也將增加惡性腫瘤的復發(fā)與轉移。由此可見(jiàn)，術(shù)后康復的順利與否不僅關(guān)系到患者的近期生活質(zhì)量，甚至也關(guān)系到患者遠期的生存獲益。因此，加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）也由此誕生。ERAS早期在結直腸外科領(lǐng)域取得了不錯的效果，隨后逐步擴展到了其他腹部外科中。

當然，本文的目的并不是老生常談，而是安利一下加速康復外科的一個(gè)新興方向——術(shù)前康復（Prehabilitation）。

  術(shù)前康復

 ■ 術(shù)前階段，不同人群的身體儲備機能大不相同。不難想象，在經(jīng)歷手術(shù)打擊之后，這種差異也將會(huì )明顯影響到術(shù)后的康復過(guò)程。其中，“孱弱”“老年”則代表了幾類(lèi)高危人群。“孱弱”指的是——術(shù)前營(yíng)養狀況差、肥胖、有合并癥（如糖尿?。?、貧血等；而“老年”則指的是年齡大于70歲以上，總之，上述所指的是一大類(lèi)身體儲備機能下降的人群。

有氧運動(dòng)能力是反應身體儲備機能的直接指標，通常使用最大氧耗（VO2 max）或無(wú)氧閾值（anaerobic threshold，AT）來(lái)表示。有研究指出[1]，有氧運動(dòng)能力下降將導致術(shù)后并發(fā)癥的增加：無(wú)氧閾值（AT）<11ml/kg/min將使腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。此外最大氧耗（VO2 max）<15ml/kg/min也是肺切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。然而實(shí)際應用中我們往往沒(méi)有如此專(zhuān)業(yè)的設備進(jìn)行AT與VO2 max的監測，因此我們使用6分鐘步行測試（6MWT，6 minute walk test）來(lái)代替上述復雜的測試。

■研究人員發(fā)現，6分鐘最大步行距離與最大氧耗量（VO2 max）呈高度相關(guān)性，因此可以通過(guò)測定患者術(shù)前6分鐘最大步行距離來(lái)衡量患者身體的儲備機能。該研究還發(fā)現，步行距離每增加110m，結直腸術(shù)后并發(fā)癥將減少50% ，其中行走距離不足400m的為高危人群。由此可見(jiàn)，術(shù)前身體儲備機能不足將會(huì )對術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后恢復產(chǎn)生較大的負面影響。

術(shù)前康復（prehabilitation）的目的正是通過(guò)提高患者術(shù)前身體儲備機能從而加速患者術(shù)后康復。同時(shí)我們也應該轉變傳統觀(guān)念，從類(lèi)似“中等風(fēng)險”“病人可以做手術(shù)”“病人可以進(jìn)行全麻”的一系列術(shù)前評估(risk assessment)轉變成為調整患者身體儲備機能的術(shù)前優(yōu)化（optimization）。

我們可以通過(guò)鼓勵并指導患者在術(shù)前進(jìn)行適量的運動(dòng)從而達到術(shù)前身體的優(yōu)化。通過(guò)適當的運動(dòng)可以提高有氧活動(dòng)能力，降低體脂，減少交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，增加胰島素的敏感性，同時(shí)還可以改善心情，緩解焦慮。一項納入九個(gè)術(shù)前康復研究的meta分析指出，術(shù)前康復——包括有氧運動(dòng)以及阻力訓練可以減少腹部手術(shù)術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。

當然，如果僅僅告訴術(shù)前康復好，而不具體談?wù)勗趺磥?lái)落實(shí)無(wú)異于耍流氓。接下來(lái)，我就以2017年發(fā)表于外科學(xué)年鑒的一項關(guān)于術(shù)前康復的研究[4]為例具體進(jìn)行闡述。

■ 研究采用雙盲隨機對照實(shí)驗，所納入的均是術(shù)前身體儲備機能明顯下降的病人，具體包括：1. 年齡大于或等于70歲；2. ASA分級為三級或四級?？偣布{入144例擬行腹部手術(shù)（包括食管切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、肝切除術(shù)等）的高危病人，隨機分入術(shù)前康復組（73例）與對照組（71例），其中術(shù)前康復組對所有入組患者采取如下三個(gè)措施：

★ 1. 通過(guò)專(zhuān)科心理治療師與患者進(jìn)行溝通，了解患者的基本情況評估患者的依從性，同時(shí)通過(guò)宣傳教育鼓勵患者積極進(jìn)行術(shù)前康復運動(dòng)。

★ 2. 個(gè)體化制定患者院外非監護（nonsupervised）步行運動(dòng)方案，鼓勵他們每天走更多的步數并逐漸增加行走的強度（速度和坡度）。

★ 3. 個(gè)體化制定患者院內監護（supervised）耐力訓練方案，每周一次到三次不等，通過(guò)指導患者進(jìn)行靜止單車(chē)（stationary bike）進(jìn)行45分鐘左右有氧運動(dòng)。

在術(shù)前評估時(shí)，術(shù)前康復組患者運動(dòng)耐量提高了218%，而對照組患者沒(méi)有明顯變化。而手術(shù)后，對照組與術(shù)前康復組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為62%和31%，足足有一倍之差，該差異主要來(lái)自于心血管事件、感染以及麻痹性腸梗阻。由此可見(jiàn)，對于高?；颊邅?lái)說(shuō)，術(shù)前康復的應用將大大降低腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥并加快其“回血回藍”速度。

綜上所述，術(shù)前康復應該與術(shù)后快速康復進(jìn)行有機結合，以求達到患者利益最大化。此外，在術(shù)前新輔助化療應用越來(lái)越廣泛的今天，患者術(shù)前并不是被動(dòng)的等待手術(shù)時(shí)機，而是主動(dòng)優(yōu)化術(shù)前身體儲備機能。加速康復外科真正做到以病人為中心，與病人對話(huà)、共情，無(wú)限接近“病人的真實(shí)世界”，在術(shù)前宣教、知情同意等方面體現到極致，南軍總獨創(chuàng )的三聯(lián)預康復手冊，猶如旅行地圖一樣，導航整個(gè)手術(shù)進(jìn)程，極大地緩解了病患的迷茫與焦慮緊張；術(shù)前10小時(shí)、2小時(shí)口服12.5%碳水化合物緩解術(shù)前口渴焦慮，降低術(shù)后胰島素抵抗，減少并發(fā)癥；優(yōu)化的麻醉用藥方案，大大改善術(shù)后并發(fā)癥；多模式鎮痛，更合理的鼻胃管放置，減少術(shù)后不良反應；微創(chuàng )技術(shù)（機器人手術(shù)的輔助）應用使創(chuàng )面更小，更少創(chuàng )傷和應激；術(shù)后飲水、術(shù)后盡早（4小時(shí)即可）腸內營(yíng)養（ONS、FSMP）等都更好地維護了腸屏障，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調節代謝功能，控制了術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率，從而減少應激、減少并發(fā)癥、降低感染發(fā)生率；嚴格的出院評估體系，出院后個(gè)性化定期隨訪(fǎng)和有效持續的院外治療，確?；颊甙踩?，更快地康復。

術(shù)后出院是由醫生經(jīng)過(guò)指標評估達標后才能準予的，術(shù)后盡早口服營(yíng)養也是ERAS快速康復的核心，目前圍術(shù)期會(huì )選擇乳清蛋白，因為最快補充蛋白質(zhì)的是短肽，有助傷口快速恢復的是乳清蛋白，而分離乳清蛋白又是蛋白之王中的更優(yōu)蛋白來(lái)改善患者的蛋白質(zhì)狀況即營(yíng)養狀況。